武志昂药品风险管理缘起本质操作

1、12提纲提纲3提纲提纲4567沙沙 利利 度度 胺胺 事事 件件 被称为被称为2020世纪最大的药物世纪最大的药物灾难！灾难！8 9 10药药 物物 性性 耳耳 聋聋11 9090年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180180余万余万人。其中人。其中药物致耳聋者占药物致耳聋者占60%60%，约，约100100万人，并每年以万人，并每年以2 24 4万递增。原因主要万递增。原因主要是是抗生素致聋抗生素致聋，氨基糖甙类，氨基糖甙类( (包括庆大霉素，卡那霉素等包括庆大霉素，卡那霉素等) )占占80%80%。 12 2004年湖北恩施州鹤峰县某乡年湖北恩施州

2、鹤峰县某乡495人（人（2-29岁）岁） 表现：跛行、八字腿、蛙行腿、表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘难翘“二郎腿二郎腿”、下蹲受限、皮、下蹲受限、皮肤凹陷肤凹陷 手术费手术费3000元元/人，一个乡人，一个乡148.5万元万元13药品风险大事记药品风险大事记1 美国疾病预防与控制中心估计，从1974年到年到1984年，美国全国把因子和因子作为常规治疗药物的14000名血友病患者中有一半人将会因为这两种药物的输注感染hiv和hcv病毒 “己烯雌酚女儿”事件-阴道癌 30-90% 横纹肌溶解甚至导致死亡的病例报告 14药品风险大事记药品风险大事记215由药品管理当局批准的药品由药品管理当局批准的

3、药品=安全？安全？“安全安全” ” ：对拟用的人群而言，该药的效益大：对拟用的人群而言，该药的效益大于风险，于风险，并非保障一定不发生损害。并非保障一定不发生损害。管理当局认为效益大于风险，药品可被批准上市管理当局认为效益大于风险，药品可被批准上市1617 18上市前药品研究和开发的水平上市前药品研究和开发的水平上市前药品技术评价的水平和注册管上市前药品技术评价的水平和注册管理的水平理的水平上市后药品不良反应监测的水平上市后药品不良反应监测的水平上市后药品研究与评价的水平和管理上市后药品研究与评价的水平和管理水平水平科学发展的局限性科学发展的局限性各方的责任感、公众的认知各方的责任感、公众的认

4、知19 美国住院病人死于药物不良反应的人美国住院病人死于药物不良反应的人数数( (平均值为平均值为10106 6万万) )，仅次于中风、，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第口死因的第4 4位。位。资料资料201.错误的诊断错误的诊断2.错误的服用（方法和剂量）错误的服用（方法和剂量）3.故意的错误故意的错误4.推广的效用推广的效用5.医院的管理医院的管理6.医生的法律医生的法律7.健康保障的政策健康保障的政策 821 who欧洲所有住院病人中有欧洲所有住院病人中有15是因药物不良事件是因药物不良事件(选药不当、剂量错误、劣药选药不当、剂量错误

5、、劣药)而入院；英国内科住院者约而入院；英国内科住院者约有有11%发生药物不良事件，使住院日平均延长发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5 d，总，总开支上升开支上升11亿英磅。亿英磅。 我国从我国从20世纪世纪80年代起，卫生部药政局号召做好合理用年代起，卫生部药政局号召做好合理用药工作，药工作，1984年的资料表明，药源性死亡占住院死亡总年的资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的数的5-17%。 221.药品生产管理漏洞药品生产管理漏洞齐二药、安徽华源、上海华联齐二药、安徽华源、上海华联2.基于成本考虑的系统误差基于成本考虑的系统误差低限投料、以次充好、停用关键低限投料、以次充好、停用关键

6、设备设备3.药品监督管理政策、制度及其执药品监督管理政策、制度及其执行行4.药品价格政策及其影响药品价格政策及其影响5.市场之乱象市场之乱象231.医疗管理系统用药流程医疗管理系统用药流程管理漏洞管理漏洞2.用药流程参与者的责任心用药流程参与者的责任心3.不断总结的纠错机制的缺乏不断总结的纠错机制的缺乏24 20002000年年2 2月美国政府月美国政府1111个部门由卫生部牵头个部门由卫生部牵头组成组成“医疗卫生质量的政府部门协凋工作委医疗卫生质量的政府部门协凋工作委员会员会( (quicquic)”)”向总统呈送了向总统呈送了增进病人安增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动全，减少医

7、疗错误及其影响的政府行动的的8787页报告，列举近页报告，列举近3030年美国医疗不安全的年美国医疗不安全的严重情况与改善办法。例如，有严重情况与改善办法。例如，有3 3个州的入个州的入院者，院者，医疗不良事件约半数是用药事件；医医疗不良事件约半数是用药事件；医疗处方有疗处方有5050以上被错误使用；因药物不良以上被错误使用；因药物不良事件人院者占所有入院者的事件人院者占所有入院者的1010。资料资料25 哈佛医学实践研究项目表明哈佛医学实践研究项目表明, ,医院医院的致残事件有的致残事件有1/51/5左右是用药所致左右是用药所致, ,其中其中4545为用药错误为用药错误, ,是可以预防是可以

8、预防的；的；用药伤害的死亡率达用药伤害的死亡率达3030。资料资料26 美国科学院医学研究所研究认为，整美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存在严重及普遍的医疗质量问个美国存在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为：题，其表现形式为：有效方法使用不有效方法使用不足，无效方法使用过度及常规方法使足，无效方法使用过度及常规方法使用失误，用失误，使很多美国人直接受害、资使很多美国人直接受害、资源大量浪费。源大量浪费。 资料资料271.医疗卫生制度设计医疗卫生制度设计2.药品价格机制设计药品价格机制设计3.药品监督管理药品监督管理机制制度设计机制制度设计4.公众健康教育机制和制度设计公众健康教育机制

9、和制度设计5.产业发展的规划产业发展的规划281.整体药物创新能力不足整体药物创新能力不足2.生产企业药品研究的能力低下生产企业药品研究的能力低下大多数企业不具备而且尚未准备大多数企业不具备而且尚未准备发展这种能力发展这种能力3.某些药品（如：某些药品（如：中药和生化药中药和生化药）的特殊性的特殊性高难度的质量均一性的维护高难度的质量均一性的维护中药不同的规则之可及性中药不同的规则之可及性4.药物创新的相关政策及其影响药物创新的相关政策及其影响529道德？道德？技术？技术？管理？管理？30质量均一性质量均一性风险风险/效益比效益比31提纲提纲32 风险管理风险管理目的是使风险最小化目的是使风险

10、最小化 最佳的风险管理是消除风险于未形成之前最佳的风险管理是消除风险于未形成之前 预先评估风险的性质、危害的程度、发生的条件、预先评估风险的性质、危害的程度、发生的条件、发展的趋势，从而预置管理的机制制度发展的趋势，从而预置管理的机制制度 对已经发生的风险事件进行评估，确认性质、程对已经发生的风险事件进行评估，确认性质、程度、条件、趋势，从而采取针对性的管控措施，度、条件、趋势，从而采取针对性的管控措施，防止蔓延和重复发生防止蔓延和重复发生 不断地检讨已有的机制与制度，分析其存在的漏不断地检讨已有的机制与制度，分析其存在的漏洞，及时予以弥补洞，及时予以弥补风险管理的基本功能风险管理的基本功能3

11、3 风险管理的基本功能风险管理的基本功能34 fda2005.3发表发表 药物警戒规范和药物流行病学评价指导原则药物警戒规范和药物流行病学评价指导原则 风险最小化行动计划的制定和应用指导原则风险最小化行动计划的制定和应用指导原则 上市前风险评估指导原则上市前风险评估指导原则风险管理的基本功能风险管理的基本功能 emea2005.11发表发表 人用药品风险管理系统规范指导原则人用药品风险管理系统规范指导原则 ich2005.11发表发表 质量风险管理指导原则质量风险管理指导原则(q9)35提纲提纲36 上市后安全性监测与评价上市后安全性监测与评价开发研开发研究究研发前研发前研发产研发产品线品线(

12、0 期期)早期临床试验早期临床试验( i/ii 期期)产品注册产品注册关键临床关键临床试验试验 (ii/iii 期期)批准上市批准上市全程全程：药品的风险管理贯穿于始终：药品的风险管理贯穿于始终技术与制度工具技术与制度工具37药品注册管理的制度原理药品注册管理的制度原理预先评估风险的性质、预先评估风险的性质、危害的程度、发生的条危害的程度、发生的条件、发展的趋势，从而件、发展的趋势，从而预置管理的机制、制度预置管理的机制、制度38技术与制度工具技术与制度工具药品注册管理，药品注册管理，基于对基于对认识的程度认识的程度（风险程度），采取分类管理制度。比如新药（新的实（风险程度），采取分类管理制度

13、。比如新药（新的实体、剂型的改变、新的适应症体、剂型的改变、新的适应症）、仿制药等。）、仿制药等。药品注册管理药品注册管理，上市前，上市前39评估评估。无论是上市前抑或是上市后。无论是上市前抑或是上市后。药品技术评价，是药品风险管理最为重要和基础的技术药品技术评价，是药品风险管理最为重要和基础的技术与制度工具。其与制度工具。其核心的技术原则核心的技术原则是：是：a有足够的研究数据来证实产品质量的均一性。一是产品质量是能有足够的研究数据来证实产品质量的均一性。一是产品质量是能够稳定控制的；二是不同批次的产品质量具有可以接受的一致性。够稳定控制的；二是不同批次的产品质量具有可以接受的一致性。b有足

14、够的研究数据证实具有质量均一性的产品的安全性和有效性，有足够的研究数据证实具有质量均一性的产品的安全性和有效性，并且风险与效益比是可以接受的。并且风险与效益比是可以接受的。40药品药品上市上市药品药品停市停市rb任何一个药品的评价的结论总是归于任何一个药品的评价的结论总是归于坐标系的右上方，莫能例外坐标系的右上方，莫能例外最难的评价在紧邻灰线的两侧最难的评价在紧邻灰线的两侧41药品停药品停市区间市区间r/bt(时间时间)1.0e（评价曲线）（评价曲线）0.0上市前上市前上市后上市后药品上药品上市区间市区间技术与制度工具技术与制度工具42对已经发生的风险事件进行评对已经发生的风险事件进行评估，确

15、认性质、程度、条件、估，确认性质、程度、条件、趋势，从而采取针对性的管控趋势，从而采取针对性的管控措施，防止蔓延和重复发生措施，防止蔓延和重复发生药品再评价的制度原理药品再评价的制度原理43药品不良反应监测，药品不良反应监测，解决了全面认识解决了全面认识经济性和经济性和可行性问题，因此也是制度工具的必然选择。可行性问题，因此也是制度工具的必然选择。规定发生于临床实践中的药品不良事件必须报告规定发生于临床实践中的药品不良事件必须报告可疑即报。可疑即报。自愿报告系统自愿报告系统一种常见的选择。一种常见的选择。药品不良反应监测药品不良反应监测，先是先是源于对于局限性的客观性的认同，而采源于对于局限性

16、的客观性的认同，而采取的上市后的补救机制；取的上市后的补救机制；再是再是认识到只有上市后的状态才是药品认识到只有上市后的状态才是药品应用的真实状态，才能反应药品的实际状况，才有可能在充分的应用的真实状态，才能反应药品的实际状况，才有可能在充分的样本及其暴露中不断地接近对药品属性的全面认识；样本及其暴露中不断地接近对药品属性的全面认识；后是后是其作为其作为一种制度工具，发挥了在临床实践中抓取安全信息，保障用药安一种制度工具，发挥了在临床实践中抓取安全信息，保障用药安全的警戒作用。全的警戒作用。44技术与制度工具技术与制度工具药品不良反应监测，药品不良反应监测，自愿报告系统需要制度、组织体制、信息

17、技自愿报告系统需要制度、组织体制、信息技术、技术队伍的强力支撑术、技术队伍的强力支撑灵敏度灵敏度问题。问题。药品不良反应监测药品不良反应监测，尚且运用一些特有的技术方法针对性地说明，尚且运用一些特有的技术方法针对性地说明一些问题。这些方法一般是基于一些问题。这些方法一般是基于45不断地检讨已有的机制不断地检讨已有的机制与制度，分析其存在的与制度，分析其存在的漏洞，及时予以弥补漏洞，及时予以弥补药物警戒的制度原理药物警戒的制度原理46药物警戒的范围：药物警戒的范围：。药物警戒药物警戒，47药物警戒药物警戒具体内容示例具体内容示例48药物警戒药物警戒的目标的目标49药品生产监管药品生产监管，解决生

18、产系统的各种具体的操作对，解决生产系统的各种具体的操作对药品风险药品风险/效益效益比比的影响问题的影响问题药品生产监管药品生产监管，是从生产环节关注可能的不良倾向或失误对，是从生产环节关注可能的不良倾向或失误对药品药品风险风险/效益比效益比的影响，但基本不涉及药品的本性问题。的影响，但基本不涉及药品的本性问题。生产监管的制度工具设计是以假定生产监管的制度工具设计是以假定药品风险药品风险/效益比效益比的前期的管理认的前期的管理认定为基础和前提的。也不排斥在过程中提出对质量关联因素的修定为基础和前提的。也不排斥在过程中提出对质量关联因素的修订（譬如改革工艺，新的更有效的员工教育方案等）订（譬如改革

19、工艺，新的更有效的员工教育方案等）50技术与制度工具技术与制度工具药品市场监管药品市场监管，解决流通领域的各种具体的操作对，解决流通领域的各种具体的操作对药品风险药品风险/效益效益比比的影响问题的影响问题药品市场监管药品市场监管，运用，运用市场抽检市场抽检直接对市场流通的产品质量的总体直接对市场流通的产品质量的总体情况进行评价情况进行评价市场抽检市场抽检市场抽检市场抽检总体质量评价功总体质量评价功能的实现尚需要技术工具的完善和发展。能的实现尚需要技术工具的完善和发展。药品市场监管药品市场监管，关注相关的不良倾向或操作对，关注相关的不良倾向或操作对药品风险药品风险/效益比效益比的的影响，基本不涉

20、及药品的本性问题。影响，基本不涉及药品的本性问题。市场监管的制度工具设计是以假定市场监管的制度工具设计是以假定药品风险药品风险/效益比效益比的前期的管理认的前期的管理认定为基础和前提的。定为基础和前提的。51提纲提纲52药品风险管理的相关主体药品风险管理的相关主体风险管理的主体直接主体直接主体，消费者，医疗服务机构，药品科研、生产、经营企业，消费者，医疗服务机构，药品科研、生产、经营企业，医药卫生管理部门。医药卫生管理部门。认为药品风险管理单独由卫生、药品监管部门来完成，是不正确认为药品风险管理单独由卫生、药品监管部门来完成，是不正确的。他们很重要但限于规则的制定及其执行情况的监督。他们是的。

21、他们很重要但限于规则的制定及其执行情况的监督。他们是利益均衡观点的制度反映者。利益均衡观点的制度反映者。药品企业首责的观点，实际上是从根本上要求企业必须坚守根本药品企业首责的观点，实际上是从根本上要求企业必须坚守根本利益与短期利益的统一。利益与短期利益的统一。没有以保障健康利益的实现作为前提，企业的任何利益都是非法没有以保障健康利益的实现作为前提，企业的任何利益都是非法的！企业天然的责任是在每一个环节尽可能使药品的风险降至最的！企业天然的责任是在每一个环节尽可能使药品的风险降至最低低。53药品风险管理的相关主体药品风险管理的相关主体风险管理的主体医疗服务机构医疗服务机构应当以在使用环节通过精益

22、服务减低风险应当以在使用环节通过精益服务减低风险为道德原则。机构和个人利益不应当成为增加风险的理为道德原则。机构和个人利益不应当成为增加风险的理由？由？利益保障问题？利益保障问题？消费者消费者在自己的权力范围内保护自己的权益，尽管这是在自己的权力范围内保护自己的权益，尽管这是困难的事情；消费者也要平衡公众利益和个人利益的关困难的事情；消费者也要平衡公众利益和个人利益的关系，这种理智有利于风险管理措施的落实，并且有利于系，这种理智有利于风险管理措施的落实，并且有利于远期优质服务愿望的实现。远期优质服务愿望的实现。 54药品风险管理的相关主体药品风险管理的相关主体间接主体，间接主体，健康保障体系之

23、管理机构、产业管理机构等健康保障体系之管理机构、产业管理机构等相关管理机构。相关管理机构。有关政策会影响到有关政策会影响到直接主体直接主体基本的态度，从而影响他们基本的态度，从而影响他们决策的逻辑。决策的逻辑。间接主体间接主体作用是巨大的、长远的、历史性的，其对于药作用是巨大的、长远的、历史性的，其对于药品风险管理的责任，应当被充分地考虑。品风险管理的责任，应当被充分地考虑。风险管理的主体55影响药品风险管理效益的核心因素影响药品风险管理效益的核心因素核心因素核心因素：直接主体直接主体对风险管理具体措施对风险管理具体措施理解的一致性理解的一致性。因地制宜地对因地制宜地对直接主体直接主体实施教育

24、和培训，应作为药品风实施教育和培训，应作为药品风险管理重要的常规工作，不论风险是否发生。险管理重要的常规工作，不论风险是否发生。沟通与交流沟通与交流的地位在风险管理中是至为重要和关键的。的地位在风险管理中是至为重要和关键的。否则，否则，关于药品风险分析（对风险关于药品风险分析（对风险/效益比的评估）以效益比的评估）以及管理建议无论何等正确和高明，都将难以表达和发挥及管理建议无论何等正确和高明，都将难以表达和发挥准确的含义。准确的含义。风险管理的主体56提纲提纲57识别风险识别风险风险处置风险处置效用评估效用评估风风险险信信息息传传播、播、利利用用分析分析最为重要的技术支持是药品技术最为重要的技

25、术支持是药品技术评价技术评价技术最为关键的也是贯彻始终的基础最为关键的也是贯彻始终的基础是良好的风险信息的传播是良好的风险信息的传播58识别风险识别风险素材：此间已素材：此间已经拥有的所有经拥有的所有信息信息加工工具：药加工工具：药品评价技术品评价技术加工原则：质加工原则：质量均一性、风量均一性、风险效益比险效益比影响质量均一影响质量均一性的因素性的因素影响风险效益影响风险效益比的因素比的因素59分析风险分析风险可接受风险可接受风险加工工具：药加工工具：药品评价技术品评价技术不可接受风险不可接受风险影响质量均一影响质量均一性的因素性的因素影响风险效益影响风险效益比的因素比的因素风险可接受性难以

26、确定风险可接受性难以确定60风险处置风险处置可接受风险可接受风险加工工具：药加工工具：药品评价技术品评价技术不可接受风险不可接受风险暂置，留观暂置，留观务必详陈可接务必详陈可接受之原因受之原因风险去除或最风险去除或最小化措施小化措施61风险处置风险处置效用评估效用评估可接受风险可接受风险加工工具：药加工工具：药品评价技术品评价技术不可接受风险不可接受风险暂置，留观暂置，留观务必详陈可接务必详陈可接受之原因受之原因风险去除或最风险去除或最小化措施小化措施评估评估暂置，留暂置，留观观理由是否继理由是否继续存在续存在评估风险去除措施的效评估风险去除措施的效用，风险最小化措施的用，风险最小化措施的效用效用识别风险识别风险62识别风险识别风险风险处置风险处置效用评估效用评估风险信息风险信息传播利用传播利用分析分析内部的信息流内部的信息流外部的信息流外部的信息流63使用环节应当被特别地关注。重视常规的药物警戒不良使用