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文档简介

1、检验申请批复单承包单位：鄂尔多斯市东方路桥集团股份有限公司 合同号：监理单位：包头市路达工程监理有限责任公司 编 号： A027工 程 项 目车家渠村六社至曼斋庙三社农村公路建设项目工程地点及桩号K9+702.47接长段左侧管口具 体 部 位端墙 左侧0号 墙帽检 验 内 容模板尺寸、标高、模板表面平整度、相邻板面高低差要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字： 监理员意见：签 字： 日 期：本项目可以继续进行质量证明附件（测量、试验、检验报告）：1 模板检查原始记录2混凝土施工原始记录驻地监理工程师意见：签 字： 日 期：承包人收到日期、时间：签 字：模板检

2、查原始记录 承包单位：鄂尔多斯市东方路桥集团股份有限公司 合同号： 第 页 共 页监理单位：包头市路达工程监理有限责任公司 编 号： C036桥名或中心桩号K9+702.47接长段左侧管口检查部位端墙 左侧0号 墙帽 模板尺寸（cm）顶长计算值实 测 值底长计算值实 测 值35363536顶宽计算值实 测 值底宽计算值实 测 值20222021高计算值20实测值22底面标高(m)设计值1350.060实测值1350.061顶面标高(m)1350.2601350.261轴线偏位（）mm横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差预制板梁底模跨中预拱度计算值实测值相邻板面高低差2 1 0 4模板表面平整度1

3、2 1 3 预留孔洞中心线位置备注：（侧模、芯模固定方式，采用脱膜剂种类，模板的稳固情况）模板采用螺栓式固定，模板液脱模，模板稳固良好。自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：混凝土施工原始记录承包单位：鄂尔多斯市东方路桥集团股份有限公司 合同号： 第 页 共 页监理单位：包头市路达工程监理有限责任公司 编 号： C038桥名及中心桩号K9+702.47接长段左侧管口施 工 部 位端墙 左侧0号 墙帽混凝土浇筑时间开 始结 束混凝土设计强度混凝土设计配 合 比水泥：砂：石：水（质量比）混凝土水灰比原材料含水量砂石混凝土外掺剂种类、名称混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（质量比）掺 入 量混凝土拌和及捣实方法坍落度检 查时 间坍落度混凝土试件编号第一组第二组第三组第四组天气情况气 温试验人员备 注：1、对所用原材料的

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