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有 突 出 贡 献 专 家申 报 表姓 名： 工作单位： 推荐部门： 填表日期： 姓 名性 别出生年月（2寸照片）出生地民 族政治面貌现从事专 业专业技术职务党政职务文化程度学 位参加工作时间最后毕业学校、时间、所学专业国外留学情况工作单位邮 编家庭住址邮 编联系电话手 机E-mail身份证号码所担任学术、社会职务及获得荣誉称 号工作简历主要科学技术论文与著作目录获奖情况（须注明获奖年度、奖励种类、项目名称、等次、排序）：附件目录：突 出 贡 献 事 迹（500字以内，详细事迹可另附）本人保证以上所填内容属实。 签名：年 月 日所在单位意见（单位盖章）负责人签字： 年 月 日主管部门或县(市)区人事部门意见（单位盖章） 年 月 日同行专家评议意见 专家签字： 年 月 日市或省厅局意见（单位盖章） 年 月 日

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