神经科病例模板

1、键入文字康 复 医 学 科 病 历姓名 性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02门诊/住院号：地址： 邮编：电话：初诊日期：2012.03.12 主要病史： 患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。 现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。 既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。否认慢性支

2、气管炎等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。否认有毒、有害物质接触史。已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。家族史：否认家族性遗传病病史查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端

3、肌力0级；右侧肢体肌力5级。Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。感觉检查不能配合。左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（+），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（+）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。ADL：大部分依赖。BP：136/80mmHg。 辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影 诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组） 康复处方：1.偏瘫功能训练 2认知功能训练3言语功能训练4 ADL5作业训练阶段康复目标：改善肢体功能；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善A

4、DL 部 位：上肢/下肢左/右 其他 方 法：肌力训练步态训练感知认知训练 ROM训练 辅助器具训练 言语训练 平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练剂 量：耐受量，其它时间次数：60/45/30/20/10minQD×10次理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈 左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌 2组并置 19号处方 耐受量 20min QD×10次（2）气压治疗 左侧肢体 正压顺序循环模式 强度 2档 20min QD×10次注意事项： 治疗中注意患者血压变化，循序渐进 医师： 项目评分标准评 定 时 间月 日 月 日月 日进食O=较大和完全依赖5=需部分

5、帮助（夹菜、盛饭）10=全面自理0洗澡0=依赖5=自理0梳妆洗漱0=依赖5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理，能系开扭扣，开、关拉链、穿鞋等控制大便O=昏迷或失禁 5=偶尔失禁（每周1 次） 10=能控制控制小便0=失禁或昏迷或需他人导尿 5=偶尔失禁（1 次/24h，每周1 次）10=控制 入厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理床椅转移0=完全依赖5=需大量帮助（2人），能坐10=需要少量帮助（1人）或监护15=自理行走0=不能走5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器具）上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）

6、10=自理总 分评定者ADL评定（Barthel指数评分）ADL能力缺陷程度 60分以上：生活基本自理； 60-40分：生活需要帮助；40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。 Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。康 复 医 学 科 病 历 姓名： 性别：年龄：职业： 科室：门诊/住院号：复诊日期：7次数日期2012部位项目与方法AROMPROM病情变化治疗者偏瘫康复训练Bobath举手翻身训练桥式床边抬腿坐位平衡12-1右侧肢体15min2010201510min无不良反应22-2右侧肢体15min2010201510min无不良反应32-342-652-7

7、62-872-982-1092-13102-14阶段小结： 经治疗，患侧肢体肌力有所恢复，右上肢精细动作较差签名：梁炳寅1112131415阶段小结：签名： 物理因子治疗项目记录单 理疗号：姓名： 性别：年龄： 门诊/住院号： 日期：诊断： 医嘱编号项目部位方法剂量时间次数1气压治疗左侧肢体耐受量20minQD×10次2低频电刺激+生物反馈左侧肢体并置耐受量20minQD×10次345注意事项：次数日期治疗反应（如有不良反应须注明编号）备注治疗者1无特殊2无特殊345678910疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（ ） 签名： 梁炳寅 11121314151617181920疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（ ） 签名： 物理因子治疗项目记录单 理疗号：姓名： 性别： 年龄：岁门诊/住院号： 日期：诊断：医嘱编号项目部位方法剂量时间次数12345注意事项：次数日期治疗反应（如有不良反应须注明