大专-小儿液体疗法及其护理

1、第第4 4节节 液体疗法及其护理液体疗法及其护理（一）体液的总量和分布 细胞内液 体液 血管内液 细胞外液 间质液 跨细胞液 淋巴液 年龄越小，体液总量、间质液所占比例越大年龄越小，体液总量、间质液所占比例越大不同年龄儿童的体液分布不同年龄儿童的体液分布( (占体重的占体重的%)%)年龄年龄总量总量 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液血浆血浆间质液间质液足月新生儿足月新生儿1 1岁岁2-142-14岁岁成人成人80807070656555-6055-605 55 55 55 540402525202010-1510-1535354040404040-4540-45（二）体液的成分（二）体液的成

2、分细胞外液：细胞外液：NaNa+ + 、ClCl、HCOHCO3 3为主，为主， NaNa+ + 占阳离子总量占阳离子总量90%90%，血钠，血钠 正常值为正常值为135-145mmol/L135-145mmol/L，主要，主要 维持维持细胞外液细胞外液的渗透压。的渗透压。细胞内液：细胞内液：K K+ + 、MgMg2+2+ 、HPOHPO4 42 2和蛋白质为主，和蛋白质为主， K K+ +大部分处离解状态，大部分处离解状态， 维持维持细胞内液细胞内液的渗透压。的渗透压。新新 生生 儿儿: K: K+ +、ClCl、HPOHPO4 42 2及乳酸偏高，及乳酸偏高， NaNa+ + 、CaCa

3、2+2+、HCOHCO3 3- -偏低，余同成人。偏低，余同成人。 （三）水代谢的特点（三）水代谢的特点1 1、水代谢旺盛，交换率高，需水量大、水代谢旺盛，交换率高，需水量大（1 1）年龄愈小）年龄愈小 ，每日需水量愈多，每日需水量愈多 细胞组织增长时积蓄水分细胞组织增长时积蓄水分 代谢旺盛，耗水量多代谢旺盛，耗水量多 不显性失水多不显性失水多 小儿活动量大小儿活动量大小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年龄年龄需水量需水量(ml/kg)(ml/kg)11岁岁1313岁岁4949岁岁10141014岁岁120160120160100140100140701107011050905090（2 2

4、）年龄愈小，水的交换率快：）年龄愈小，水的交换率快： 除生后数天的新生儿水的出入量（体内、除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的为细胞外液量的1/2(1/2(成人仅为成人仅为1/7)1/7)。 故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。更易发生脱水。2 2、不显性失水多：、不显性失水多： 小儿体表面积相对较大，呼吸频率快，不显性失小儿体表面积相对较大，呼吸频率快，不显性失水相对多（

5、水相对多（2 2倍成人），按热卡计算平均倍成人），按热卡计算平均42ml/100kcal42ml/100kcal（肺（肺14ml14ml，皮肤，皮肤28ml28ml）。）。 故在病理情况下，更易发生脱水。故在病理情况下，更易发生脱水。3 3、消化液分泌吸收量大：、消化液分泌吸收量大： 年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能紊乱，极易出现水和电解质紊乱。现消化功能紊乱，极易出现水和电解质紊乱。 脱水脱水程度：程度：轻度、中度、重度轻度、中度、重度低钾血症低钾血症低钙血症低钙血症镁低血症镁低血症电解质电解质紊乱紊乱性质：性质：等渗、低渗、高渗

6、等渗、低渗、高渗水、电水、电解质及解质及酸碱平酸碱平衡紊乱衡紊乱二、小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱二、小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱低致严重腹胀低致严重腹胀脱水脱水定义：定义： 指体液总量尤其是指体液总量尤其是细胞外液细胞外液量的减少，量的减少，由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。损失。1.1.脱水程度：脱水程度： 即发病后累计损失的液体量。即发病后累计损失的液体量。 一是一是以丢失液体占体重的百分比表以丢失液体占体重的百分比表示示；二是；二是根据患儿精神、皮肤弹性、眼根据患儿精神、皮

7、肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断。减少程度综合判断。不同程度脱水的临床表现及分度轻轻 度度中中 度度重重 度度失水百分比失水百分比5%5%5%5%10%10%10%10%累积损失量累积损失量 50 ml/kg50 ml/kg5050100 ml/kg100 ml/kg100100120 ml/kg120 ml/kg精神状态精神状态 稍差、略烦躁稍差、略烦躁烦躁或萎靡烦躁或萎靡昏睡甚至昏迷昏睡甚至昏迷皮肤弹性皮肤弹性稍差稍差差差极差极差口腔黏膜口腔黏膜稍干燥稍干燥明显干燥明显干燥极干燥极干燥眼窝及前囟眼窝及前囟稍凹陷稍凹陷明显凹陷明显

8、凹陷极度凹陷极度凹陷眼泪眼泪有有少少无无尿量尿量稍减少稍减少明显减少明显减少极少或无尿极少或无尿酸中毒及休克酸中毒及休克无无不明显不明显明显明显【脱水程度【脱水程度】皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。2 2脱水性质：脱水性质： 指体液渗透压的改变。指体液渗透压的改变。反映水和电解质的相对丢失量。反映水和电解质的相对丢失量。根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价。根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价。等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水、电解水、电解质丢失质丢失大致相同大致相同电解质丢失为主电解质丢失为主水丢失为主水丢失为主血钠浓度血钠浓度130

9、130150mmol/L150mmol/L130mmol/L130mmol/L150mmol/L150mmol/L细胞内、细胞内、外液外液细胞外液细胞外液减少为主减少为主细胞外液细胞外液减少明显减少明显细胞内液细胞内液减少明显减少明显皮肤弹性皮肤弹性稍差稍差极差极差尚可尚可口渴口渴明显明显不明显不明显极明显，烦渴极明显，烦渴血压血压低低极低，易休克极低，易休克正常或稍低正常或稍低精神状态精神状态 精神萎靡精神萎靡嗜睡嗜睡昏迷或惊厥昏迷或惊厥 烦躁易激惹烦躁易激惹不同性质脱水的临床表现 脱水性质脱水性质】【代谢性酸中毒【代谢性酸中毒】1.1.原因：原因：（1 1）腹泻）腹泻 丢碱；丢碱；（2 2

10、）进食少，脂肪氧化增加）进食少，脂肪氧化增加 酮体生成增多；酮体生成增多；（3 3）血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧）血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积；乳酸堆积；（4 4）肾血流量不足）肾血流量不足 酸性代谢产物潴留。酸性代谢产物潴留。2.2.临床表现：临床表现： 精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型。酮味等症状，小婴儿症状不典型。不同程度代谢性酸中毒的表现不同程度代谢性酸中毒的表现轻度轻度中度中度重度重度COCO2 2CPCP(mmol/L)(mmol/L)1818131313139 99 9精神状态精神状

11、态正常正常精神萎靡或精神萎靡或烦躁不安烦躁不安昏睡、昏迷昏睡、昏迷呼吸改变呼吸改变呼吸稍快呼吸稍快呼吸深大呼吸深大呼吸深快、节律不呼吸深快、节律不整、有烂苹果味整、有烂苹果味口唇颜色口唇颜色正常正常樱红樱红发绀发绀【代谢性酸中毒【代谢性酸中毒】3.3.治疗：治疗：（1 1）目的：）目的： 积极治疗腹泻、组织低灌注等原发病，去除引起酸中毒积极治疗腹泻、组织低灌注等原发病，去除引起酸中毒的病因，改善循环、肾和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。的病因，改善循环、肾和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。 采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H H+ +

12、 。（2 2）方法：）方法： 酸中毒较重者酸中毒较重者( (血血PH7.30PH7.30, ,失代偿失代偿) )需用碱性溶液，首选碳需用碱性溶液，首选碳酸氢钠。用量公式酸氢钠。用量公式：（：（-BE-BE）0.50.5体重（体重（kgkg）= =补碱数（补碱数（5%5%碳酸氢钠量碳酸氢钠量mlml），），一般先给总需要量的一般先给总需要量的1/21/2。碱剩余碱剩余（base excess, BEbase excess, BE）：）： 是指在是指在38, 38, 血红蛋白完全氧合血红蛋白完全氧合, PCO, PCO2 2为为5.32kPa5.32kPa的条件下，将的条件下，将1 1升全血或血浆

13、滴定到升全血或血浆滴定到pH7.4pH7.4所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为0 03mmol/L3mmol/L。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒时，缓冲碱减少，需用碱将血时，缓冲碱减少，需用碱将血液滴定到液滴定到pH7.4pH7.4，BEBE用用负值负值表示。表示。代谢性碱中毒代谢性碱中毒时，时，缓冲碱增多，需用酸将血液滴定到缓冲碱增多，需用酸将血液滴定到pH7.4pH7.4，BEBE用用正正值值表示。表示。 【低钾血症【低钾血症】1.1.定义：定义： 正常血钾浓度为正常血钾浓度为3.5-5.0mmol/L3.5-5.0mmol/L，当血清钾浓度，当血清钾浓度

14、3.5mmol/L3.5mmol/L时称时称低钾血症低钾血症。2.2.病因：病因： 丢失过多丢失过多 消化道丢失：呕吐、腹泻消化道丢失：呕吐、腹泻 摄入不足摄入不足 进食少，钾摄入不足进食少，钾摄入不足 肾脏排钾过多：肾脏排钾过多： 肾保钾功能差肾保钾功能差 酸中毒：酸中毒： 纠酸后，细胞外（血钾）移至细胞内，血清钾纠酸后，细胞外（血钾）移至细胞内，血清钾【低钾血症【低钾血症】3.3.临床表现：临床表现：神经肌肉兴奋性减低神经肌肉兴奋性减低如精神萎靡、肌无力、腱反射如精神萎靡、肌无力、腱反射 减减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，重症可出现弛弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，重症可出现弛缓性瘫

15、痪或呼吸肌麻痹；缓性瘫痪或呼吸肌麻痹；心肌收缩无力、心脏扩大，表现为心肌收缩无力、心脏扩大，表现为心率加快心率加快、心音低、心音低钝、心律失常，心电图表现为钝、心律失常，心电图表现为STST段降低、段降低、T T波增宽、低波增宽、低平或倒置，偶可出现平或倒置，偶可出现U U波；波；肾损害：多尿、夜尿、口渴、多饮。肾损害：多尿、夜尿、口渴、多饮。4.4.治疗治疗: : （1 1）口服补钾：）口服补钾： 一般以口服补钾最安全一般以口服补钾最安全：每天每天3mmol/kg3mmol/kg 严重严重低钾低钾：4-6mmol/kg4-6mmol/kg （2 2）静脉补钾：）静脉补钾： 口服困难或严重口服

16、困难或严重低钾者低钾者 静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项： 剂剂量：量：以以100 mg / kg .d100 mg / kg .d为宜；为宜； 浓度：浓度：0.30.3（新生儿新生儿0.150.15- 0.2- 0.2）；）； 速度速度: :全日补钾滴注时间应在全日补钾滴注时间应在8h8h以上以上，不低于不低于6h6h； 见尿补钾见尿补钾，尿量应在尿量应在30ml/h30ml/h以上以上时补钾时补钾； 切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡；切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡； 完全纠正缺钾需持续补钾完全纠正缺钾需持续补钾4-6d4-6d； 补钾补钾同时监测心电图、血钾同时监测心电

17、图、血钾等。等。 严重腹泻、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱严重腹泻、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水和酸中毒纠正后，大多有钙缺乏，表现为手足抽搐、惊水和酸中毒纠正后，大多有钙缺乏，表现为手足抽搐、惊厥。厥。出现抽搐：出现抽搐：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5 510ml10ml+ +葡萄糖液葡萄糖液101020ml20ml，IVIV（缓慢）（缓慢）补钙无效补钙无效：考虑低镁血症考虑低镁血症，25%25%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg0.1mg/kg，深部，深部IMIM，g6hg6h低钙血症和低镁血症低钙血症和低镁血症1.1.非电解质溶液非电解质溶液5 5和和1010的葡萄糖溶液（无

18、张力）的葡萄糖溶液（无张力）2.2.电解质溶液电解质溶液0.90.9氯化钠溶液氯化钠溶液 等张等张复方氯化钠溶液 等张1.41.4碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 等张等张（治疗代谢性酸中毒首选）（治疗代谢性酸中毒首选）1010或或1515氯化钾溶液氯化钾溶液 高张高张（静滴时应稀释成（静滴时应稀释成0.20.2- 0.30.3浓度浓度 ）1.87乳酸钠溶液 等张三、小儿液体疗法及其护理三、小儿液体疗法及其护理（一）液体疗法常用溶液及其配制 液体疗法常用液体液体疗法常用液体 液液 体体 等渗等渗 高渗高渗 用途用途 葡萄糖葡萄糖 5% 10% 5% 10% 补充水分和热量补充水分和热量氯化钠氯化钠 0

19、.9% 3% , 10% 0.9% 3% , 10% 补充补充NaNa+ +碳酸氢钠碳酸氢钠 1.4% 5% 1.4% 5% 纠正酸中毒纠正酸中毒氯化钾氯化钾 10% 10% 补充补充K K+ + 4:3:24:3:2液液 2/32/3张张3.3.混合液溶液混合液溶液1:41:4液液 1/51/5张张2:3:12:3:1液液 1/21/2张张1:11:1液液 1/21/2张张2:12:1液液 等张含钠液等张含钠液生理维持液生理维持液 1/31/31/41/4张张 混合液组成及用途混合液组成及用途 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 5%5%葡萄糖葡萄糖 1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 渗透压渗透压

20、 用用 途途1:11:1含钠液含钠液 1 1 1/21 1 1/2张张 等渗性脱水等渗性脱水2:12:1含钠液含钠液 2 1 2 1 等张等张 扩扩 容容 2:3:12:3:1溶液溶液 2 3 1 1/22 3 1 1/2张张 等渗性脱水等渗性脱水 4:3:24:3:2溶液溶液 4 3 2 2/34 3 2 2/3张张 低渗性脱水低渗性脱水 2:6:12:6:1溶液溶液 2 6 1 1/32 6 1 1/3张张 高渗性脱水高渗性脱水生理维持液生理维持液 1 4 1 4 含含0.15 %0.15 %氯化钾氯化钾 1/31/3张张 高热肺炎等高热肺炎等 张力计算：张力计算：23 1溶液 张力2+1

21、/2+3+1=3/6=1/243 2溶液 张力4+2/4+3+2=6/9=2/34. 4. 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）（1 1）适用对象：）适用对象：轻中度腹泻，伴呕吐患儿轻中度腹泻，伴呕吐患儿（2 2）传统配方：）传统配方： 氯化钠氯化钠3.5g3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g2.5g 氯化钾氯化钾1.5g1.5g 葡萄糖葡萄糖20g20g 水水1000ml1000ml 张力张力：2/32/3张张 （3 3）20022002年年WHOWHO推荐的低渗性配方：推荐的低渗性配方： 氯化钠氯化钠2.6g2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠2.9g2.9g 氯化钾氯化钾1.5g1.5g 葡萄糖葡

22、萄糖13.5g13.5g 水水1000ml1000ml 张力：张力：1/21/2张张 与传统配方比同样有效，但更为安全。与传统配方比同样有效，但更为安全。目目 的的 纠正脱水、电解质和酸碱平衡纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的生理功能。即紊乱，以恢复机体的生理功能。即补其所失、供其所需、纠其所偏。补其所失、供其所需、纠其所偏。1.1.口服补液口服补液适应症：适应症：脱水的预防及轻、中度脱水无明显呕吐、周脱水的预防及轻、中度脱水无明显呕吐、周微循环障碍者微循环障碍者。液体种类：液体种类：口服补盐液（口服补盐液（ORSORS）补液方法：补液方法：轻度脱水轻度脱水505080ml80mlk

23、gkg， 中度脱水中度脱水8080100ml100mlkgkg 8 812h12h内将累积损失量补足内将累积损失量补足2.2.静脉补液：静脉补液：适应症：适应症：中、重度脱水、吐泻严重或腹胀者中、重度脱水、吐泻严重或腹胀者原则：原则：三定三定定量、定性、定速定量、定性、定速三先三先先快后慢先快后慢 先盐后糖先盐后糖 先浓后淡先浓后淡 三补：三补：见酸补碱见酸补碱 见尿补钾见尿补钾 防惊补钙防惊补钙60ml/kg60ml/kg80ml/kg80ml/kg累积损失量累积损失量定量定量轻度脱水轻度脱水303050ml/kg50ml/kg中度脱水中度脱水5050100ml/kg100ml/kg重度脱水

24、重度脱水100100120ml/kg120ml/kg继续损失量继续损失量10ml/kg10ml/kg40ml/kg40ml/kg生理需要量生理需要量（1 1）第）第1 1天补液天补液补液总量补液总量= =累积损失量累积损失量+ +继续损失量继续损失量+ +生理维持液生理维持液根据脱水程度确定根据脱水程度确定轻度脱水：轻度脱水： 9090120ml120mlkgkg中度脱水：中度脱水： 120120150ml150mlkgkg重度脱水：重度脱水： 150150180ml180mlkgkg 取总量的取总量的1/21/2补充累积损失量，剩余的补充累积损失量，剩余的1/21/2补充继续损失补充继续损失

25、量和生理需要量量和生理需要量等渗性脱水等渗性脱水1/21/2张液张液1/21/21/31/3张液张液1/31/31/51/5张液张液累积损失量累积损失量继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量定性定性低渗性脱水低渗性脱水2/32/3张液张液高渗性脱水高渗性脱水1/31/31/51/5张液张液累积损失量：累积损失量： 在在前前8 812h12h内输完内输完 滴速为每小时滴速为每小时8 810ml/kg10ml/kg继续损失量和生理需要量：继续损失量和生理需要量： 在在后后121216h16h内输入内输入 滴速为每小时滴速为每小时5ml/kg5ml/kg 定速定速第一天的补液方法第一天的补液方法

26、用总量用总量 1/2 1/2 经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量和生理数量，继续补钾，供给热量，一般可改为口服补液。补充继续损失量和生理需要量补充继续损失量和生理需要量继续损失量：继续损失量：“丢多少补多少丢多少补多少”，用，用1/21/21/31/3张张液液生理需要量：生理需要量： 606080ml/kg80ml/kg，1/51/5张液张液两部分相加于两部分相加于12241224小时内小时内匀速滴入匀速滴入继续补钾，供给热量继续补钾，供给热量（2 2）第）第2 2天补液天补液1.1.口服补液的护理：口服补液的护理： ORSORS久用易引起高钠血症，服

27、用期间提倡患儿自由久用易引起高钠血症，服用期间提倡患儿自由饮水。饮水。 若患儿眼睑水肿，应停用若患儿眼睑水肿，应停用ORSORS液，改用白开水。液，改用白开水。 新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀者不宜用者不宜用ORSORS液。液。 口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重，口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重，应改为静脉补液。应改为静脉补液。2.2.静脉补液的护理静脉补液的护理（1 1）了解小儿病情，熟悉常用溶液的种类、成分及配）了解小儿病情，熟悉常用溶液的种类、成分及配制方法并准备相应溶液，向家长做好解释工作。制方法并准备相应溶液，

28、向家长做好解释工作。（2 2）维持静脉输液维持静脉输液：按医嘱要求合理安排：按医嘱要求合理安排24h24h的液体的液体总量，遵循总量，遵循“三定、三先、三补三定、三先、三补”原则。严格掌握原则。严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，并随时检查，防止输液速度过速或过缓。液滴数，并随时检查，防止输液速度过速或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。（3 3）密切观察病情变化：）密切观察病情变化： 注意观察生命体征：注意观察生命体征：包括体温、脉搏、血压、呼吸、包括体温、脉搏、

29、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等，应警惕精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等，应警惕因输液量过多或速度太快而导致的心力衰竭和肺水肿等情况。因输液量过多或速度太快而导致的心力衰竭和肺水肿等情况。 观察脱水情况：观察脱水情况：注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前由凹陷程度，尿量多少，呕吐及腹泻粘膜干燥程度，眼窝及前由凹陷程度，尿量多少，呕吐及腹泻次数及量等，比较治疗前后的变化，判定脱水减轻或加重。次数及量等，比较治疗前后的变化，判定脱水减轻或加重。补液后补液后3-4h3-4h排尿，说明血容量恢复；排尿，说明血容量恢复；补液后补液后24h24h皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，口舌湿润、饮水皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，口舌湿润、饮水正常，无口渴，表明脱水已被纠正；正常，无口渴，表明脱水已被纠正；补液后补液后眼睑水肿眼睑水肿，可能