针刺治疗卒中后尿失禁尿动力学分析

1、针刺治疗卒中后尿失禁尿动力学分析针刺治疗卒中后尿失禁尿动力学分析叶永铭刘志顺杨中阳杨涛刘军刘元石郭玉 峰黄漫（中国中医研究院广安门医院，北京100053;1河北廊坊市管道 局总医院）摘 要 脑卒中患者合并尿失禁多见急迫性尿失禁，通过电针次 、会阳、肾俞、三阴交，有效改善临床症状（治疗前后症状评分 p<0. 01）,治疗前后尿流动力学检查提示逼尿肌压力、膀胱最大容积差 异有非常显著意义（p<0. 01）,尿道闭合压力有显著意义（p005）,证 实该组穴位通过改善逼尿肌功能和膀胱顺应性,从而治愈脑卒中后急 迫性尿失禁。主题词尿失禁/针灸疗法尿动力学/针灸效应脑血管意外/ 并发症脑卒中患

2、者合并尿失禁发生率很高，文献表明住院患者在32% 79%,出院数月后仍有12%19%的尿失禁。卒中后合并尿失禁患者其 临床表现以强烈尿意，有意识性抑制排尿，又不能控制尿液漏出为主， 根据美国二版泌尿学所述属于急迫性尿失禁范畴。笔者自1997 年以来，对卒中后合并急迫性尿失禁患者进行针刺治疗，并进行了治 疗前后临床症状评分和尿动力学检查,现报告如下。1临床资料30例全部为脑卒中住院病人，男16例，女14例;年龄5581岁; 病程最短2周，最长1年。苴中脑梗塞恢复期24例,脑出血恢复期3 例，脑卒中后遗症期3例。均为意识清楚，除外严重认知障碍，除外下 尿路梗阻及泌尿系感染的病人。2治疗方法针刺穴位

3、:肾俞、次、会阳、三阴交。肾俞用2寸毫针直刺1.5 寸，局部有酸胀针感;次以骼后上棘与督脉垂直连线为边长，向下作 一等边三角形，此等边三角形的顶点为第二紙后孔即次穴，用34 寸亳针向下斜刺入紙后孔中，触电式针感放射至前阴,可见会阴表浅 肌收缩，腿外旋,足背屈；会阳用3寸毫针向下直刺2. 5寸,局部有酸胀 痛感;三阴交用2寸毫针向下斜刺1. 5寸,有向下酸胀感。然后分别连 接hans电极于次、会阳、肾俞及三阴交穴针柄上，频率15 hz,疏 密波形，渐增大电流至耐受为度，电针持续20分钟，每天1次,周六、 周fi休息,半月为一疗程，最多治疗2疗程。如治愈则停止治疗，不愈 则继治半月。3疗效观察3.

4、 1疗效标准(1) 采用国际尿控学会临床症状评分，由专人负责,治疗前后分别 评价记录。(2) 采用polyuro高分辨八道尿动力学监测系统进行检查，包括 残余尿、膀胱压力、膀胱充盈初始量(vfs)、膀胱顺应性、逼尿肌稳 定性，尿道闭合压(pucp)、肌电图等项目的治疗前后检查。3. 2治疗结果治疗前临床评分为8. 167±1. 17&治疗后评分为1.470± 2. 170,前后比较明显下降，t为16. 01, p<0. 01,说明治疗前后差异 有非常显著意义。(2)尿动力学检查:治疗前后检查尿流动力学，检查提示治疗前呈 逼尿肌反射亢进，有无抑制性收缩15例,其

5、中膀胱顺应性低7例，顺应 性止常8例，治疗后逼尿肌反射亢进消失，无抑制性收缩消失9例。治疗前呈逼尿肌收缩无力、反射低下9例，其屮膀胱顺应性低3 例，顺应性高1例，顺应性正常5例。治疗后仍呈逼尿肌收缩无力4例。治疗前仅见逼尿肌与膀胱外括约肌协同失调，膀胱顺应性正常6 例，治疗后其协同失调基本无改善，仅见残余尿或膀胱压力改善。经统计学处理表明，膀胱最大收缩压(pdet)、膀胱最大容积(vmax) 治疗前后p<0. 01,差异有非常显著意义;最大尿道闭合压力治疗前后 p<0. 05,差异有显著意义;而膀胱充盈初始感觉治疗前后对比则无显 著意义（见表1）。由于脑卒中病人多有智力和肢体功能等

6、残障，憋尿配合能力差， 因而尿流率检查完成难度大，未能完成治疗前后对比。4讨论急迫性尿失禁主要根据其临床表现进行诊断，其中因不稳定性膀 胱引起的称为运动急迫性尿失禁,无不稳定性膀胱的称为感觉性尿失 禁，前者约占90%。现代泌尿神经学研究表明，排尿功能与神经支配关 系复杂。其排尿反射正常是长束传导,与额叶、桥脑、紙髓关系密切。 当桥脑以上受损时，将会解除正常存在的桥脑对排尿反射的抑制作用, 从而导致逼尿肌反射亢进，如同吋伴有植物神经反射障碍，可出现内 括约肌神经原性梗阻。脑卒屮病人由于梗阻或岀血导致桥脑以上水平损害，致使排尿反 射的抑制解除，出现逼尿肌反射亢进、不稳定性膀胱，从而临床出现了 难以

7、控制的急迫尿意，即急迫性尿失禁。在本组观察病例里，临床表现 均符合急迫性尿失禁，但尿动力学检查却表现比较复杂，完全吻合的 只有50%,与近年国外报道结果一致。尽管目前多数学者指出尿动力 检查是急迫性尿失禁的最佳标准，但同吋指出尿动力检查是一种灌注 模拟检查，与正常生理排尿存在差别，结果正常并不能排除急迫性尿 失禁。感觉性急迫性尿失禁病例以协同失调为特征，可能合并有反射 性尿失禁，也说明脑卒中并发尿失禁有一定的复杂性,与脑部病变具 体部位、范围、发病次数、残存功能、失语都有关系，需要进步研 究。素问指出肾藏精，肾中精气蒸腾气化失养，即可发生小便生 成排泄的失常，也可发生髓海充盈发育的失常,导致髓海不充的各种 病理表现,因而历代治疗与髓海有关的疾病时，均从调补肾精着手。现 代中医认为脑卒中主要由于风痰瘀血等导致髓海功能受损、失养而产 生各种功能障碍。因此笔者在治疗脑卒中并发尿失禁中遵循肾与髓海 的关系，通过选用肾俞和三阴交來达到调补肾精，改善其司二便和生 髓的功能，同吋配合局部用穴次、会阳來改善肾精蒸腾气化功能。反