严重创伤性休克病人容量治疗的合并症ppt课件

1、严重创伤性休克病人容严重创伤性休克病人容量治疗的合并症量治疗的合并症一一. .前言前言创伤病人的严重程度有很大差别，创伤病人的严重程度有很大差别，和失血的量和速度有亲密关系。和失血的量和速度有亲密关系。轻、中度创伤或失血量在轻、中度创伤或失血量在2000ml2000ml以下，治疗不复杂，合并症也少。以下，治疗不复杂，合并症也少。假设创伤严重而失血量大且速度假设创伤严重而失血量大且速度快，短时间内失血在快，短时间内失血在3000ml3000ml以上，以上，需及时快速救治。需及时快速救治。二二. .容量复苏原那么容量复苏原那么一止血一止血 许多严重创伤失血的病人，抢救胜利的关键在于及早止血和清创。

2、否那么添加抢救难度和后续的合并症。二复苏的三大目的二复苏的三大目的严重创伤失血病人救治中要完成严重创伤失血病人救治中要完成三个目的：三个目的：迅速补充和维持循环血容量，迅速补充和维持循环血容量， 坚持血小板数量和凝血功能，坚持血小板数量和凝血功能，纠正失血后贫血。纠正失血后贫血。急性大出血如大血管破裂或本急性大出血如大血管破裂或本质器官损伤，不立刻止血是没质器官损伤，不立刻止血是没有救活或后送的希望。有救活或后送的希望。假设仅是失血性休克，后送过程假设仅是失血性休克，后送过程应建立静脉通道，维持血压，不应建立静脉通道，维持血压，不可在未止血之前急于大量补液升可在未止血之前急于大量补液升高血压，

3、以免加重出血。在有条高血压，以免加重出血。在有条件并开场止血时，可以大量输血件并开场止血时，可以大量输血输液，维持正常循环。输液，维持正常循环。1.1.选择什么样的液体？选择什么样的液体？ 生理盐水包括复方氯化钠生理盐水包括复方氯化钠溶液是补充细胞外液的根本溶液是补充细胞外液的根本溶液。溶液。 终究如何运用血浆代用品？终究如何运用血浆代用品？小于小于1000ml1000ml的出血输入的出血输入1 12 2瓶瓶血浆代用品，其它补充生理盐血浆代用品，其它补充生理盐水。水。小于小于2000ml失血，血浆代用品可失血，血浆代用品可增至增至10001500ml，其他补充生，其他补充生理盐水。能否输入浓缩

4、红细胞，理盐水。能否输入浓缩红细胞，视术中测定的视术中测定的Hb或或Hct而定。而定。Hb7-8g/dl，Hct0.65，用，用于血液稀释后贫血。于血液稀释后贫血。 新颖冰冻血浆，是在采血后新颖冰冻血浆，是在采血后6h内将血浆分出，迅速在内将血浆分出，迅速在-30以下冻结保管。目的是保管不以下冻结保管。目的是保管不稳定的蛋白成分，特别是易变稳定的蛋白成分，特别是易变的凝血因子的凝血因子FV和和FV。它可提。它可提供全部的血浆蛋白。全部凝血供全部的血浆蛋白。全部凝血因子可保管因子可保管12个月。个月。 浓缩血小板，抢救中必定会浓缩血小板，抢救中必定会发生稀释性血小板减少。低于发生稀释性血小板减少

5、。低于50109/L时必需输注浓缩血小时必需输注浓缩血小板，坚持血小板在板，坚持血小板在50109/L以以上。上。1单位单位450ml全血的血全血的血小板悬浮于小板悬浮于50ml血浆中。在血浆中。在222下保管。每下保管。每10Kg体重输体重输1个单位，个单位，1h后可使血小板升至后可使血小板升至50109/L。存活期只需。存活期只需5天。天。 冷沉淀，由冷沉淀，由400ml全血分别的全血分别的血浆制备的冷沉淀为血浆制备的冷沉淀为1袋。含有袋。含有FV和和FX约约100U，一定量的，一定量的vWF，还有，还有FN250-500mg/L。还。还包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白包括各种免疫球蛋白，纤维

6、蛋白原等。原等。FV含量不太稳定。含量不太稳定。运用冷沉淀是根据所需求提供的运用冷沉淀是根据所需求提供的成分而决议用量。例如治疗甲型成分而决议用量。例如治疗甲型血友病，按每袋含血友病，按每袋含FV100U计算，计算，轻度者给轻度者给10-15U/Kg，中度者给，中度者给20-30 U/Kg，重度者给，重度者给40-50 U/Kg。 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原200mg，每，每Kg输入输入0.2-0.4袋，可袋，可提高血浆纤维蛋白原提高血浆纤维蛋白原1.0g/L。但不。但不如输入提纯的纤维蛋白原。正常如输入提纯的纤维蛋白原。正常最低的止血浓度为最低的止血浓度为0.5-1

7、.0g/L。 用冷沉淀补充用冷沉淀补充FNFN，没有一定，没有一定的结论，无法决议用量。的结论，无法决议用量。2.到达什么样的规范？到达什么样的规范？严重创伤病人的有效循环血容严重创伤病人的有效循环血容量受三方面的影响，即量受三方面的影响，即 血管床舒缩；血管床舒缩； 体内重新分布；体内重新分布； 毛细血管渗漏。毛细血管渗漏。 在失血止住后，在失血止住后， 血压应恢复至伤前程度；血压应恢复至伤前程度； 心率减缓；心率减缓； 脉压差扩展；脉压差扩展； 尿量尿量30ml/h。 此时补液速度可缓慢。切勿继续此时补液速度可缓慢。切勿继续用升压药物维持血压，以免误以用升压药物维持血压，以免误以为血管内的

8、容量正常。为血管内的容量正常。3.留意的问题留意的问题 1亲密留意全身情况的变化，亲密留意全身情况的变化，特别是隐蔽的出血，对失血量作出特别是隐蔽的出血，对失血量作出恰当的估计。恰当的估计。 2在大量输液输血时，每隔在大量输液输血时，每隔1h左右测定凝血功能和血相检查。特左右测定凝血功能和血相检查。特别留意血小板数、纤维蛋白原含量、别留意血小板数、纤维蛋白原含量、红细胞比容或血红蛋白含量。红细胞比容或血红蛋白含量。3应留置尿管，记录每小时应留置尿管，记录每小时和和24h尿量。尿量。4深静脉置管，保证输液通深静脉置管，保证输液通畅。畅。三三. .容量治疗后合并症容量治疗后合并症一凝血妨碍一凝血妨

9、碍 指创面广泛的渗血，用常规方指创面广泛的渗血，用常规方法不能止住。严重的创面渗血法不能止住。严重的创面渗血伴随有失血性休克，绝大多数伴随有失血性休克，绝大多数是由于稀释性血小板减少所致，是由于稀释性血小板减少所致，诊断诊断DIC要慎重。要慎重。 它和它和DIC的鉴别在于的鉴别在于DIC有凝血有凝血因子的大量耗费，同时存在继发因子的大量耗费，同时存在继发性纤溶。经过实验室检查，性纤溶。经过实验室检查，TEG或或Sonoclot检查很易区别。检查很易区别。 为了止血的血小板数必需维持在为了止血的血小板数必需维持在50109/L以上。低于以上。低于10109/L是是危险的。危险的。 假设疑心发生假

10、设疑心发生DIC，治疗目的有，治疗目的有二：一是快速补充耗费的凝血因二：一是快速补充耗费的凝血因子，方法是补充新颖冰冻血浆，子，方法是补充新颖冰冻血浆，浓缩血小板以及冷沉淀。必要时浓缩血小板以及冷沉淀。必要时运用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血运用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血酶，酶，DDAVP等药物。等药物。 另一个目的是对抗纤溶和防止新另一个目的是对抗纤溶和防止新的血栓构成。前者可用的血栓构成。前者可用6-氨基己氨基己酸、止血环酸等。后者可用低分酸、止血环酸等。后者可用低分子量肝素，子量肝素，500-1000U/h。治疗目。治疗目的以升高纤维蛋白原浓度为准那的以升高纤维蛋白原浓度为准那么。切记需求同时运

11、用抗纤溶药么。切记需求同时运用抗纤溶药和抗凝药。和抗凝药。 二严重贫血血液稀释之后血红蛋白浓度必血液稀释之后血红蛋白浓度必然降低。正常人红细胞比容，然降低。正常人红细胞比容，男为男为40%-45%，女为，女为38%-42%。血液稀释时维持在血液稀释时维持在35%较为理较为理想，但在抢救时很难控制，有想，但在抢救时很难控制，有时低至时低至10%以下。此时应大量以下。此时应大量输入浓缩红细胞，使输入浓缩红细胞，使Hct升至升至20%以上。以上。三毛细血管渗漏性三毛细血管渗漏性水肿水肿 严重创伤病人大量输血输液超严重创伤病人大量输血输液超越越10000ml以上者，手术后发生以上者，手术后发生全身性水

12、肿是难以防止的。创伤全身性水肿是难以防止的。创伤后产生的全身炎症反响综合征，后产生的全身炎症反响综合征，有多种炎症介质和机理促使毛细有多种炎症介质和机理促使毛细血管渗漏。发生渗漏的缘由相当血管渗漏。发生渗漏的缘由相当复杂，目前还没有一种方法可以复杂，目前还没有一种方法可以抑制和堵住渗漏。抑制和堵住渗漏。 毛细血管渗漏时，大量液体进毛细血管渗漏时，大量液体进入组织间隙，呵斥血容量在体内入组织间隙，呵斥血容量在体内重新分布，其准确的量无法估计，重新分布，其准确的量无法估计，循环也很难求得稳定。循环也很难求得稳定。特别是病人继续在渗血，又不特别是病人继续在渗血，又不断在输注液体和成分血，此时断在输注

13、液体和成分血，此时病人曾经开场浮肿，无法只得病人曾经开场浮肿，无法只得依赖血管收缩药等维持血压。依赖血管收缩药等维持血压。病人开场认识不清，肺部出现病人开场认识不清，肺部出现罗音，尿量也渐减少。罗音，尿量也渐减少。治疗处于迷惘的三叉路口，体治疗处于迷惘的三叉路口，体液过量，但血管内的血容量缺液过量，但血管内的血容量缺乏，假设此时限制输液和利尿，乏，假设此时限制输液和利尿，企图改善脑、肺、肾功能，血企图改善脑、肺、肾功能，血压愈来愈难维持，只需加大升压愈来愈难维持，只需加大升压药的剂量。后果是事与愿违。压药的剂量。后果是事与愿违。损伤的毛细血管修复的时间，文损伤的毛细血管修复的时间，文献报道大约是在献报道大约是在48至至72小时左右。小时左右。中心问题是要维持循环血容量，中心问题是要维持循环血容量，又要渡过渗漏阶段的姿态，脏器又要渡过渗漏阶段的姿态，脏器的水肿并非是主要的矛盾方面。的水肿并非是主要的矛盾方面。什么是循环稳定的规范？不什么是循环稳定的规范？不依赖升压药血压能自行维持依赖升压药血压能自行维持在正常范围，而且脉压差能在正常范围，而且脉压差能到达到达40mmHg，心率渐慢，心率渐慢，尿量渐增。尿量渐增。此时只需保管一个静脉通道，此时只需保管一个静脉通道，减慢输液速度。取消含钠的溶减慢输液速度。