农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表

1、农户基本信息采集表客户名称性别农身份证号户身涉嫌违法犯罪案件 经济纠纷 无是否医保份信户口地址本省 外省户籍地址息男 女是否民族出生日期是否户主是 否个人健康状况不良嗜好赌博 吸毒 寻衅滋事 无联系电话婚姻状况未婚 已婚现居住地座机电话丧偶 离婚成员年职年收身份证号姓名龄业入成员年职年收身份证号姓名龄业入家成员年职年收身份证号庭姓名龄业入主成员年职年收身份证号要姓名龄业入成成员年职年收身份证号员姓名龄业入客户与以上成员家庭关系和睦、融洽矛盾、隔阂客户与以上成员共同居住是否与以上哪几位成员共同生活使用权取得方式（可多选）出让划拨宅基地关系关系关系关系关系具体方位面积亩出让取得年限使用年限取得时价

2、格类土权证情况是否贷款情况是否对外担保情况是否地贷款金额元贷款到期时间担保额度元 担保到期时间土具体方位面积亩地划拨取得年限使用年限取得时价格情 类况土权证情况是否贷款情况是否对外担保情况是否地贷款金额元贷款到期时间担保额度元 担保到期时间资具体方位面积亩产宅取得年限使用年限评估价格状基况地权证情况是否贷款情况是否对外担保情况是否贷款金额元贷款到期时间担保额度元 担保到期时间类型小型汽车台农机用车台客货用车台车小型汽车使用性质自用营运出取得方式自置按揭购置时间辆租情农机车辆使用性质自用营运出取得方式自置按揭购置时间况租客货车辆使用性质自用营运出取得方式自置按揭购置时间租其单位数量购置方式自置按

3、揭名称他购置时间购置价格贷款或担保是否资产单位数量购置方式自置按揭情名称况购置时间购置价格贷款或担保是否单位数量购置方式自置按揭名称其购置时间购置价格贷款或担保是否资他单位数量购置方式自置按揭产资名称状产购置时间购置价格贷款或担保是否况情况单位数量购置方式自置按揭名称购置时间购置价格贷款或担保是否生组织结构 个体公司年收元 出（投）资额元 股份占比经营方式 家庭合资意入收经营范围成立时间入具体类型具体方式年 月出租面积平年收到期时间入元租年收赁具体类型具体方式年 月出租面积平到期时间入元收入具体类型具体方式年 月出租面积平年收到期时间入元收打职年收入业月收入元元 工作年限经营项目工入信务年收亩

4、产息种植种类经营面积农亩入元量人养殖种类经营面积年收存栏出栏员亩入元量量集体经济收入元理财收入元非经营性收入元其其他他收集体经济收入元理财收入非经营性收入入元元其他银行账户 是否开户行贷是否 贷款银行贷款余额元担保方式贷款到期时间款偿还本息方式利率或利息元其他银对他人进行担保或联保是否额度到期时间其他借贷行信银行账户 是否开户息行贷是否 贷款银行贷款余额元担保方式贷款到期时间款偿还本息方式利率或利息元其他对他人进行担保或联保是否额度到期时间其他借贷家日常生活支出元房屋贷款支出元消费品支出元 教育支出元庭支水电费用元 上网费用元 电话费用元 保险支出其他支出元出元客户声明：此采集表中填写内容、资料均属真实。不论在贵司（行）贷款与否，本人同意贵司（行）不返还此表格。声明人、授权人（签字）：年月日主调查人意见（签字）：经办调查人意见（签字）：年月日生组织结构 个体公司年收元 出（投）资额元 股份占比经营方式家庭合资意入收经营范围成立时间入租具体类型具体方式年 月出租面积年收赁平到期时间职入元收打年收业月收入元元 工作年限经营项目入工入务年收亩产信种植种类经营面积农亩入元量息人养殖种类经营面积年收存栏出栏员亩入元量量其集体经济收入元 理财收入元非经营性投资收入元他银行账户 是否开户行银是 否 贷款银行贷款余额担保方式贷款到期时间行贷元信款偿还本息方