紫癜性肾炎诊治策略

1、n紫癜样皮疹、腹痛紫癜样皮疹、腹痛 紫癜性肾炎、关节炎紫癜性肾炎、关节炎n发病率发病率n国外国外:20.4 /10万万n台湾台湾:12.9/10万万n46岁高岁高: 70.3 /10万万n多见于多见于310 岁儿童岁儿童,发病高峰发病高峰56岁岁男男:女女=2:1 n冬春季冬春季n病因不清病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有可能与遗传、感染、食物及药物等因素有关关n22.26%因接触过敏原因接触过敏原结核菌结核菌,幽门螺杆菌幽门螺杆菌),腺病毒腺病毒,柯萨柯萨奇病毒奇病毒),感染感染危害最大危害最大, 是影响预后的重要因素是影响预后的重要因素n4周内周内:85%n6周内周内: 91%

2、n6个月内个月内:97%n肾受累危险性增高的因素肾受累危险性增高的因素n年龄大年龄大n皮疹分布广、有腹痛和消化道出血皮疹分布广、有腹痛和消化道出血n肾损害持续的因素肾损害持续的因素n皮疹持续长皮疹持续长n血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿(尿蛋白尿蛋白1.0 g/d)(光镜光镜PAS染色染色,x150):肾小球有局灶节段性肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞毛细血管腔有白细胞(箭箭头头)n有特点的是有特点的是:颗粒状系膜颗粒状系膜IgA,常伴常伴C3、纤维蛋、纤维蛋白原和轻链白原和轻链,较少有较少有IgG和或和或IgMn增生损害明显者增生损害明显者:毛细血管壁常有节

3、段性毛细血管壁常有节段性IgAn下图下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉沉积积(x160)n系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积,常为小而分散常为小而分散n活动明显者活动明显者,系膜区可有大而多的沉积系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁伴毛细血管壁受累受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积下沉积)n图图:系膜有电子致密物沉积系膜有电子致密物沉积, 内皮下有节段性电子致密物内皮下有节段性电子致密物 沉积沉积(x3250) 蛋白尿 血尿 高血压 肾功能损害 肾病理改变 g/24h轻度 2.0 镜下/肉眼

4、 无/有 轻度 弥漫性系膜增生 或局灶节段硬化 新月体 3.0 镜下/肉眼 有 有 重度系膜增生 新月体 30% 伴毛细血管襻坏死解放军肾脏病研究所学术委员会。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：358-359 张启东张启东, 等等.临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志,2005,3n切断过敏原接触途径切断过敏原接触途径,n荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿n用抗组胺药氯雷他定用抗组胺药氯雷他定(开瑞坦开瑞坦)5 mg( 30kg),每日每日1次次,也可用也可用氯氯苯那敏苯那敏)或或n荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿n静脉用钙剂静脉用钙剂nH2

5、 受体阻滞剂西咪替丁受体阻滞剂西咪替丁n竞争性拮抗组胺竞争性拮抗组胺,改善血管通透性改善血管通透性,减轻皮肤减轻皮肤粘膜及内脏水肿及出血粘膜及内脏水肿及出血n2040mg/(kgd),分分2 次静滴次静滴,12周后改周后改1520mg/(kgd),分分3次服次服,持续持续12周周n对尿常规轻度改变对尿常规轻度改变(即镜下血尿即镜下血尿,轻微蛋白轻微蛋白尿尿) 、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者系膜增生者, 先对症处理先对症处理(水肿、高血压者水肿、高血压者,予利尿及降压予利尿及降压),随访观察随访观察,定期监测定期监测n症状较明显症状较明显:用激素用

6、激素,激素对大多数患者有效激素对大多数患者有效,n临床表现为肾炎综合征或肾病综合征临床表现为肾炎综合征或肾病综合征,急进急进性肾炎性肾炎n病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者n泼尼松泼尼松12 mg/(kgd) ,疗程疗程3 个月个月,必要时可必要时可适当延长适当延长n甲泼尼松龙冲击甲泼尼松龙冲击n1530mg/(kgd),每日或隔日每日或隔日1 次次,3 次为次为1 疗程疗程n静滴静滴1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗治疗前常规做心电图前常规做心电图

7、n冲击间隙及完成后冲击间隙及完成后,继续泼尼松继续泼尼松1mg/kg, 渐减量渐减量停用停用n适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎合征和急进性肾炎n与激素联用与激素联用,使肾功能和组织学改善使肾功能和组织学改善,尤其尤其对有明显新月体形成并肾功不全和对有明显新月体形成并肾功不全和(或或)高高血压、少尿的肾病综合征血压、少尿的肾病综合征n霉酚酸酯霉酚酸酯(骁悉骁悉)n重症基本药重症基本药n及时有效地控制急性血管炎及时有效地控制急性血管炎,缩短病程缩短病程,改改善预后善预后n口服口服1530mg/(kgd),至少至少6 个月个月,一般一般12 年

8、年n环磷酰胺环磷酰胺(CTX)n重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时n2.5mg/(kgd) ,口服口服(分分3 次次) 或静滴或静滴,疗程疗程812 周周n总量口服总量口服250mg/kg,静注静注150mg/kg ,减减少性腺损害少性腺损害n血液粘稠度增高血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积易使免疫复合物沉积, 血小血小板粘附聚集增加板粘附聚集增加,而激素又加重高凝而激素又加重高凝,以致疾以致疾病不易缓解病不易缓解n高凝状态诊断标准高凝状态诊断标准: 血浆白蛋白血浆白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原抗凝血酶原1mg/Ln肝素肝素:120150u/kg+GS静滴静滴,1

9、/日日,12 周周n低分子肝素速避凝低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子抗因子Xa 活性单活性单位位/(kgd),皮下注射皮下注射,12次次/d ,连用连用710d,Ccr20 ml/min时时,剂量减半剂量减半n尿激酶尿激酶:10001500u/(kgd) ,VD,14d为为1疗程疗程,根根据病情用据病情用12 个疗程个疗程n尿激酶静脉冲击尿激酶静脉冲击:重症者可用重症者可用,每次每次25003000u/kg钙通道拮抗剂n能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用并有抑制血小板聚集作用n硝苯吡啶硝苯吡啶:0.251.0mg/(kgd

10、),分分3次口服次口服血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂n通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展n福辛普利福辛普利5 mg ( 30kg体重者体重者)每天每天1次口服次口服n氯沙坦氯沙坦抗氧化剂n对消除迁延性镜下血尿有效对消除迁延性镜下血尿有效n常用维生素常用维生素E或维生素或维生素C,6 周为周为1 疗程疗程n维生素维生素E: 0.10.2g,12/日日,不宜太大剂量不宜太大剂量,防防止血液高凝状态止血液高凝状态免疫球蛋白n用于治疗难治性及重症者用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗尤其是

11、激素抵抗者者n对消除症状对消除症状,缩短病程缩短病程,预防复发疗效显著预防复发疗效显著n有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道道n仍处于试验阶段仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对缺乏大组病例的统计和对照研究照研究,避免盲目用避免盲目用n雷公藤多甙雷公藤多甙n较强抗炎和免疫抑制作用较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球可改善肾小球毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细消除尿中蛋白和红细胞胞,减轻肾损伤减轻肾损伤n激素疗效不佳者激素疗效不佳者,可试用可试用1 mg/ (kgd) ,分分23 次口服次口服,疗程疗程36个月个月n大黄素大黄素n抑制系

12、膜细胞增殖和炎性细胞因子产生抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生n对成人疗效明显对成人疗效明显n缺乏在儿童中应用经验缺乏在儿童中应用经验n结合病理分级和临床分型的个体化治疗结合病理分级和临床分型的个体化治疗,长期长期随访随访n高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变n尽早用激素和免疫抑制剂尽早用激素和免疫抑制剂n泼尼松泼尼松1.52.0mg/(kgd) (最大最大60mg/d)4周周,后移后移行或直接改为隔日用行或直接改为隔日用,后渐减后渐减,全程全程912月月n同时环磷酰胺同时环磷酰胺2025mg/(kgd),812周周,总量总量(200250)mg/kgn有有50 %以上新月体者以上新月体者n口服激素前口服激素前,先甲基泼尼松龙冲击先甲基泼尼松龙冲击12 个疗程个疗程(每每疗程疗程3次次),1530mg/kg,每日或隔日用每日或隔日用,总量不超总量不超过过1000mgn同时抗凝同时抗凝(常用肝素或低分子肝素常用肝素或低分子肝素) 4周周,后改华后改华法令口服法令口服4 周周,双嘧达莫口服双嘧达莫口服8 周周n急进性肾炎者急进性肾炎者:甲泼尼松龙冲击甲泼尼松龙冲击+ 环磷酰胺环磷