爱爱医资源-急性肾功衰竭诊断思路-四川人民医院肾脏科王莉

1、省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路 四川人民医院肾脏科四川人民医院肾脏科 王莉王莉 四川省肾病中心四川省肾病中心省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureARF定义 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal (acute renal failure,ARF):failure,ARF):迅速的迅速的( (逐日或逐周逐日或逐周) )肾小肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征特点的一个临床综合征, ,并引起水并引起水 电解电解质及酸碱失衡及急性尿毒

2、症症状质及酸碱失衡及急性尿毒症症状, ,文献和文献和临床试验中对此定义的描述很不一致临床试验中对此定义的描述很不一致. .省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureARF定义 通常通常GFRGFR0.5mg/dl(44umol/L)0.5mg/dl(44umol/L) ScrScr超过基线值超过基线值50%50% 肾功能下降需要透析治疗肾功能下降需要透析治疗 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure急性肾衰竭的RIFLE标准RiskInjuryFailureLossESRD短期内短期内(1-7天天)GFR下降下降25%或或Scr升高升高1.5倍持倍持续

3、续24h以上以上急性肾衰竭最早开始急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间肾脏替代治疗的时间急肾衰不可逆或持续急肾衰不可逆或持续4周周 ESRD3月月 非少尿型非少尿型少尿型少尿型UO0.5/ml/kg/h超过超过24h无尿超过无尿超过12hUO0.5/ml/kg/h超过超过12小时小时尿量相对于入量有所减少尿量相对于入量有所减少UO50%或或Scr升高升高2倍倍校正的血肌酐或校正的血肌酐或GFR 下降下降75%或或Scr升高升高3倍或倍或Scr增加增加0.5mg/d并超过并超过4mg/dl高敏感高敏感高特异高特异省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure省医院肾脏科省医院肾脏

4、科Acute renal FailureRIFLE:Kaplan-Meier生存曲线Length of hospital stay (d)9060300Cumulative Survival1,0,8,6,4,20,0Non ARDRiskInjuryFailureP70岁岁 英国统计英国统计 50岁以下岁以下ARF发病率为发病率为13PMP 80岁以上岁以上ARF发病率为发病率为778PMP 北医大北医大 80年代收治年代收治ARF患者患者 128例例 90-95年收治年收治170例例 肾小球疾病增多肾小球疾病增多,肾小管坏死减少肾小管坏死减少 急性肾衰的复杂性增多急性肾衰的复杂性增多 省医

5、院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure肾前性（低灌注）肾前性（低灌注） 55-60%肾实质性肾实质性 35-40% 肾小球疾病肾小球疾病 10-30% 肾小管坏死肾小管坏死 40-80% 急性小管间质疾病急性小管间质疾病 10-20%肾后性肾后性 尿路梗阻尿路梗阻 5%急性肾衰的病因构成急性肾衰的病因构成省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureARF的诊断思路的诊断思路1 急性或慢性肾衰竭的鉴别急性或慢性肾衰竭的鉴别 2 确定确定ARF的病变部位的病变部位 肾性肾性 肾前性肾前性 肾后性肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重慢性肾脏损害急性加重4 ARF肾穿

6、刺活检指征肾穿刺活检指征 5 判断判断ARFARF临床类型和合并症。临床类型和合并症。省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure1 鉴别急慢性肾衰竭的方法鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程病程 贫血贫血 多尿多尿 低比重尿低比重尿 肾脏缩小肾脏缩小 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure组别 例数 ARF 40 CRF 30 病程病程 (月月) 12月月 35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*病程对ARF CRF的鉴别意义P0.01中华肾脏中华肾脏,1999,2 vol 15

7、,No 1省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率 Hb正常正常 轻度贫血轻度贫血 中度贫血中度贫血 重度贫血重度贫血ARF组组 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 CRF组组 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure急性肾衰贫血的可能原因急性肾衰贫血的可能原因 间质产生间质产生EPO，间质病变致，间质病变致ARF导致贫血导致贫血 全身性疾病伴发贫血全身性疾

8、病伴发贫血 原发性小血管炎原发性小血管炎 SLE 全身严重感染全身严重感染 慢性肾衰急性加重慢性肾衰急性加重 急性肾衰伴出血均可以导致贫血急性肾衰伴出血均可以导致贫血 因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 低钙低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数例数 低钙高磷低钙高磷 低钙磷正常低钙磷正常 ARF 39例例 12例例(30.8%) 10例例(25.6%) CRF 44例例 18例例(40.9%) 7例例(15.9%)两组比较无显著性差异。两组比较无显著性差异。低钙高磷低钙高磷:慢性肾脏

9、病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。解综合征。省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure尿比重在尿比重在ARF 和和CRF中的鉴别意义中的鉴别意义 例数例数 比重比重 1.025ARF 50 62.5% 32.5% 5%CRF 50 64% 36% 0% P0.05省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureB超肾脏大小是有用鉴别超肾脏大小是有用鉴别ARF和和CRF的方法的方法临床发现临床发现 1/3的的ARF有肾脏增大有肾脏增大 CRF中不到中不到1/3的病人有肾脏缩小的病人有肾脏缩小 大多数病人肾脏大小

10、正常大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 肾实质厚度与肾脏大小鉴别肾实质厚度与肾脏大小鉴别ARF CRF的比较的比较判断标准判断标准 诊断例数诊断例数 符合例数符合例数 符合率符合率以肾脏大小判断以肾脏大小判断9.2cm ARF 18 11 9.2cm CRF 9 6 63%以肾实质厚度以肾实质厚度 27 17 1.5cm 15 131.5cm 12 11 88.8%两者结合两者结合ARF 14 13CRF 13 12 92.6%省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal

11、Failure 指甲肌酐指甲肌酐(Ncr)鉴别鉴别ARF和和CRF 组别组别 例数例数 NCr ARF 50 81.3422.74CRF 50 99.75 29.58 P 0.001省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure NCr 诊断符合率诊断符合率 肾活检诊断肾活检诊断诊断符合率诊断符合率 CRF ARF例例数数组别组别NCr CRF 53 40 13 75.5%NCr- ARF 47 10 37 78.7%省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure ARF和和CRF鉴别鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标贫血、血钙磷可作为参考指标病史对病史对ARF较

12、有意义，而较有意义，而CRF病史常常病史常常 不可靠。不可靠。指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较 为可靠的鉴别指标。为可靠的鉴别指标。 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureCRF急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤 血肌酐在血肌酐在1-21-2周中明显增高周中明显增高 确切的既往肾功能化验确切的既往肾功能化验确切既往尿检确切既往尿检慢性间质及小管疾病慢性间质及小管疾病肾脏体积、肾实质厚度肾脏体积、肾实质厚度肾淀粉样变肾淀粉样变 肾脏肿瘤肾脏肿瘤 指甲肌酐指甲肌酐ARFYN正常异常+ 正常省医院肾脏科省医院肾脏科Acut

13、e renal Failure肾前性肾前性ARF特点特点:肾脏血流灌注不足肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持肾组织结构保持 完整完整,肾灌注恢复后肾功可恢复肾灌注恢复后肾功可恢复. 出血：创伤出血：创伤, 外科手术外科手术,消化道消化道, 产后产后. 消化液丢失：呕吐消化液丢失：呕吐, 胃肠减压胃肠减压, 腹泻等腹泻等. 肾脏丢失：利尿剂肾脏丢失：利尿剂, DM酮酸中毒酮酸中毒. 皮肤和粘膜丢失：烧伤皮肤和粘膜丢失：烧伤, 高热高热. 第三体腔丢失：第三体腔丢失： 胰腺炎胰腺炎,挤压综合征挤压综合征,低蛋白血症低蛋白血症 2 确定确定ARF的病变部位的病变部位省医院肾脏科省医院肾脏科Acute

14、renal Failure 心输出量减少：心肌病心输出量减少：心肌病 心瓣膜病心瓣膜病 心包疾病心包疾病 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药全身血管扩张：降压药 麻醉剂麻醉剂 败血症败血症 肝功能衰竭肝功能衰竭 过敏反应过敏反应 药物：药物：ACEI 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 肾前性肾前性（肾前性氮质血症）肾前性氮质血症） 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureACEI致出球致出球小动脉扩张小动脉扩张NSAID入球入球小动脉收缩小动脉收缩省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure ATN 肾前性肾前性ARF 敏感性敏

15、感性尿比重尿比重 1.020尿渗透压尿渗透压(mmol/l) 500 90% 尿钠尿钠(mmol/l) 40 20 95%尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40肾衰指数肾衰指数(mmol/l) 1 2 35% 5 NSAID可致肾病范围蛋白尿可致肾病范围蛋白尿 4） ARF 严重小管功能损伤严重小管功能损伤 肾性糖尿肾性糖尿,低渗尿低渗尿5）肾活检肾活检 最佳诊断依据最佳诊断依据 1和和2再加上再加上3或或4可诊断可诊断省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 青霉素类青霉素类 头孢类头孢类 乙胺丁醇乙胺丁醇 对氨

16、基水杨酸对氨基水杨酸 利利 福福 平平 磺胺磺胺 NSAID 甲基多巴甲基多巴 别嘌呤醇别嘌呤醇引起引起AIN的常见药物的常见药物省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal FailureAIN治疗 肌酐轻度升高，肌酐轻度升高，3-5天恢复正常天恢复正常 无需特殊治疗无需特殊治疗 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实AIN 不能肾活检，临床强力提示不能肾活检，临床强力提示AIN 强的松强的松1mg/kg .d 或或2mg/kg .qod 严重肾衰使用甲强严重肾衰使用甲强 NSAID 停药两周肾功能未恢复，使用激素停药两周肾功能未恢复，使用激素 激素使用激素使

17、用2-3周未改善，加用周未改善，加用CTX 2mg/kg .qd或MMF 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 药物性肾损害的其他临床类型及引发药物药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 肾前性ARF ACEI NSAID 肾后性肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病血栓性微血管病 丝裂霉丝裂霉素素C 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 NSAID青霉素类青霉素类 头孢类头孢类 马兜铃酸马兜铃酸 慢性肾衰慢性肾衰 二性霉素二性霉素 顺铂顺铂 环孢霉素环孢霉素 丙基硫氧嘧啶丙

18、基硫氧嘧啶 ANCA相关血管炎相关血管炎临床综合征临床综合征 主要药物主要药物省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure利福平导致的利福平导致的ARF 国外国外30年间报道年间报道48例例 ATN，溶血性贫血、血小板减少，溶血性贫血、血小板减少 37 RPGN 2 AIN 5 轻链蛋白尿轻链蛋白尿 4 北医大报道北医大报道 14例例 我院有我院有1例病人例病人省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure利福平导致急性肾衰的特点利福平导致急性肾衰的特点多为而二次用药，间隔时间多为而二次用药，间隔时间4天天-10年年血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血

19、管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血小板减少血小板减少 ARF 多表现为多表现为ATN AIN严重者严重者MODS对症支持、输冰冻血浆对症支持、输冰冻血浆 2-3月恢复月恢复血清中存在血清中存在RFP依赖抗体依赖抗体可用间接可用间接Coombs实验明确诊断实验明确诊断省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 肾脏微血管和肾小球病变肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型（抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBM Ab） 肺出血一肾炎综合征肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征综合征) 抗中性粒细胞胞质抗体型抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA) 韦格纳肉芽肿韦格

20、纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure肾小球和小血管性肾小球和小血管性ARF 临床表现临床表现 ARF发生相对较缓（数周发生相对较缓（数周-数月）数月） 肾小球损害明显，肾小管损害不突出肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征肾炎综合征 相应的特异性的血清学检查（相应的特异性的血清学检查（+） 均需要肾活检均需要肾活检 明确诊断明确诊断 判断病情发展阶段判断病情发展阶段省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure原发性小血管炎临床

21、表现原发性小血管炎临床表现流行病学流行病学: 中老年男性略多中老年男性略多 非特异性症状非特异性症状: 呼吸道感染样症状呼吸道感染样症状,发热发热,疲乏疲乏, 关节肌肉疼痛、体重下降关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累肾脏受累: 50%急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure肾外表现肾外表现: 肺出血肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大鼻甲肥大, 咽鼓管炎咽鼓管炎,中耳炎中耳炎,听力下降听力下降,虹膜炎虹膜炎,巩巩 膜角膜炎和色素膜炎膜角膜炎和色素膜炎,关节关节,肌肉疼痛肌肉疼痛, 难治性消化道溃疡难治性消化道溃疡,多发性单神经炎多

22、发性单神经炎.化验检查：化验检查： 白细胞增多、血沉增快、白细胞增多、血沉增快、CRP增高增高 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure原发性小血管炎诊治原发性小血管炎诊治诊断诊断 血清血清: ANCA: ANCA阳性阳性( (c-ANCA p-ANCA)c-ANCA p-ANCA)肾活检肾活检: :肾小球纤维素样坏死肾小球纤维素样坏死/ /伴新月体形成伴新月体形成免疫荧光免疫荧光: :阴性或仅微量免疫球蛋白沉积阴性或仅微量免疫球蛋白沉积治疗治疗: : 激素和环磷酰放有确切疗效激素和环磷酰放有确切疗效 省医院肾脏科省医院肾脏科Acute renal Failure 原有肾

23、病发展加重原有肾病发展加重 LN LN 、特发性肾病综合征、特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿如合并胃肠炎、过度利尿(老年老年) 大剂量大剂量NSAIDsNSAIDs类药物类药物 肾缺血时使用肾缺血时使用ACEIACEI，停用，停用 药物后可以恢复。药物后可以恢复。 诊断和治疗导致了诊断和治疗导致了ATNATN和和ATINATIN、如抗生素、细胞毒、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压肾脏疾病并发恶性高血压3 3 判断判断CRFCRF急性加重急性加重 -占占ARF20%ARF20%在慢性肾衰的基础上发生在慢性肾衰的基础上发生ARF ARF 血肌酐在数天内较原基础值上升血肌酐在数天内较原基础值上升50%50%。CcrCcr下降下降15%15%省医院肾脏科