安全报监书(填写指南)

1、编号：建筑工程安全报监书工 程 名 称 按照中标通知书填写建设单位（章）：单位全称同公章相符（必须是单位公章）施工单位（章）：单位全称同公章相符（必须是单位公章）监理单位（章）：单位全称同公章相符（必须是单位公章）青岛市城乡建设委员会建筑工程管理局 监制安 全 报 监 须 知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1.建筑工程安全报监书一式两份（网上下载，押证人员的证件原件及复印件，注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章)；2.施工现场周边环境安全评估表一式两份（网上下载）；3.施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章，标大体尺寸，如建筑长、宽、宿舍板房尺寸以及与建筑物距离）；4.专项

2、安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、项目总监签字并加盖三方公章）；深基坑工程应提交：基坑工程设计评审报告（加盖企业公章，专家组签字）和深基坑工程专项施工方案（施工企业技术负责人和总监理工程师签批）；高大模板工程应提交：专家论证审签的高大模板支撑系统专项施工方案和专家组的论证报告。无深基坑、高大模板工程需提报证明（加盖三方公章）其他须提交经专家论证、审查的专项施工方案。5.计划生育协议书（加盖三方公章和工程所在地镇街计生办公章）。6.建筑安装工程安全文明施工费审核资料：6.1 建筑安装工程安全文明施工费审核单原件两份（加盖建设、施工单位公章和造价专业人员执

3、业印章）；6.2 投标报价书正本或副本原件一份；6.3 银行进账单（或银行对账单）、发票的原件（注：首次申报或变更专项账户的，须提报专项账户的银行证明材料）。二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）；2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）；3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前；4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。安全生产文明施工告知书为加强建筑安全生产、文明施工监督管理，落实建筑工程各方主体责任，依据建筑法、建设工程安全生产管理条例、青岛

4、市实施<山东省建筑工程安全生产管理规定>办法和青岛市建筑工程管理办法等法律法规，现将有关重点工作告知如下：一、建设单位应向施工单位提供良好的安全生产、文明施工作业环境，提供地下管线和相邻建（构）筑物等有关资料，会同施工、监理单位对工程周边环境进行安全评估；应在安全报监前将安全防护、文明施工措施项目费用全额拨付给施工单位，会同施工、监理单位办理安全报监手续；应定期组织监理、施工等相关单位对施工现场进行安全检查，组织整改安全隐患；施工现场有多个施工单位的，应有效协调安全生产、文明施工管理工作；不得要求施工单位在不具备安全生产的条件下强行施工。 二、监理单位应对施工单位执行安全生产的法律

5、法规和标准规范及落实安全生产责任制、施工安全措施等情况进行监理；应审查施工组织设计中安全技术措施和专项施工方案，并监督施工单位严格实施；必须按规定进行安全检查，发现安全事故隐患，应督促施工单位及时整改，情况严重的，责成施工单位暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或不停止施工的，应及时向建设行政主管部门报告。三、施工单位应制定安全检查制度，组织对所属项目部安全检查每月不少于两次，项目部组织安全检查每周不少于一次，现场安全管理人员每天进行检查；施工单位主要负责人及项目负责人应落实施工现场值班带班制度，做好带班值班记录；按规定配备相应的专职安全管理人员，并穿戴全市统一的安全员制服。四、企业

6、主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员应经安全培训考核合格后，持证上岗；特种作业人员必须持证上岗，证书原件应存放现场以备查验，并按规定进行体检和年审；施工单位应加强对施工作业人员的“三级”安全教育，按规定举办职工夜校, 制定教学计划，配齐教学器材和教材，并将教学记录资料存档备查。五、深基坑工程必须符合深基坑工程管理规定的要求，工程开工前由建设单位组织专家对设计方案进行评审，并委托具有相应资质的第三方监测单位实施监测。模板工程及支撑系统、起重吊装及安装拆卸工程、脚手架工程等超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的安全施工专项方案，施工单位应当在工程施工前编制专项方案，按要求组织专家论证，由

7、专家组提交论证报告，提出修改完善指导意见并签字；施工单位应根据专家论证审查报告对方案进行完善，并经施工单位技术负责人、监理单位总监理工程师审批，建设单位项目负责人审核签字确认后，按照方案组织实施，经论证审查后的专项施工方案严禁随意变更。六、施工现场必须使用经登记注册的建筑起重机械，施工单位租赁使用建筑起重机械，应当与经行业组织确认的出租单位签订租赁合同，并明确双方的安全责任。建筑起重机械必须由具有相应起重设备安装专业承包资质的单位进行安装拆卸；安装拆卸前，安装拆卸单位必须编制专项施工方案，按规定进行审批，并提前2日通过起重机械信息管理系统向当地建筑施工安全监督机构网上申报，上报书面建筑起重机械

8、安装（折卸）告知书；安装完毕须经具有相应资质的检验检测机构检验合格，并按规定进行联合验收后，方可使用；使用单位应当自验收合格之日起30日内，到工程所在地建筑施工安全监督机构办理使用登记手续。七、施工企业必须严格按照建筑施工现场管理标准及建筑施工现场管理标准图解的要求进行管理。新建临建设施必须达到建筑工程施工现场临建房屋技术规程和装配式轻型钢结构活动房屋标准图集的要求，临建设施与消防器材的设置应符合防火规定要求；建筑施工现场应按规定设置使用定型化、工具化的安全防护设施，安装使用视频监控系统；应按规定设置工具式彩色喷塑钢板围挡墙，并进行美化，不得利用围挡墙制作商业性广告。八、建筑施工现场应编制应急

9、预案，建立健全应急处置体系，组建救援队伍，备足应急物资，定期进行演练。遇有突发情况和灾害天气，安排专人值班，确保通讯畅通，应急领导小组成员、救援队伍、应急措施始终保持备战状态。九、建筑施工现场应布局合理，主要施工道路、加工区和生活区地面应进行硬化；工地出入口处应按规定设置车辆冲洗设施，对驶出车辆进行冲刷，防止污染城市道路；现场堆放、装卸、运输易产生扬尘污染的物料，应当采取遮盖、封闭、洒水等措施。十、工程开工前，建设单位应当与获得城市建筑垃圾特许经营权的运输企业签订运输合同，到环境卫生行政管理部门办理城市建筑垃圾处置核准手续。十一、施工单位应采取有效的施工噪声防治措施，减小对周围环境的影响。晚上

10、10：00至早晨6：00时段（中高考期间，晚上8：00至早晨6：00时段）禁止进行造成环境噪声污染的施工作业。因特殊情况需要夜间作业的，应事先向项目所在县（市）区环境保护部门办理审批手续，并进行公示。十二、施工现场必须配备建筑法、建设工程安全生产管理条例、山东省建筑安全生产管理规定、青岛市实施<山东省建筑安全生产管理规定>办法、青岛市建筑工程管理办法和起重机械、临时用电、模板支撑、脚手架等有关建筑安全方面的法律法规、标准规范以及建筑施工现场管理标准、建筑施工现场管理标准图解、建筑工程施工现场临建房屋技术规程、装配式轻型钢结构活动房屋标准图集、安全就是生命和建筑安全事故典型案例光盘、

11、安全知识读本等。建设单位项目负责人（签字）：签字同报监书一致施工单位项目经理（签字）：签字同报监书一致监理单位项目总监（签字）：签字同报监书一致 年 月 日工 程 概 况（必填项）工程名称按照中标通知书填写项 目 经 理*证 书编 号*工程地点按照中标通知书填写项 目 总 监*证 书编 号*施工单位*联 系 电 话13*8*监理单位*联 系 电 话13*8*建设单位*联 系 电 话13*8*面积、造价* *建设单位代表*结构型式*建设物跨度*层数、高度*开、竣工日期*安 全 监 管 人 员（必填项）单 位姓 名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位*建安C*建安C*建安C监理单位*建设单位*

12、工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见专职安全监管人员数量： 根据建筑施工现场管理标准要求，建筑工程建筑面积1万平方米以下、安装工程总造价5000万元以下的不少于1人；建筑工程面积1-5万平方米、安装工程总造价5000万元-1亿元的不少于2人；建筑工程面积在5万平方米以上、安装工程总造价在1亿元以上的不少于3人，按土建、机电设备等专业设置，并设安全主管。24施工单位现场管理人员一览表（必填项）序号姓 名岗 位岗位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备 注*项 目 经 理*安 全 员*技 术 员*质 检 员*施 工 员*材 料 员*机械管理员*项目经理签字： 填表人： 监理

13、单位现场管理人员一览表（必填项） 序号姓 名岗 位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备 注*总监理工程师*监理员*总监理工程师签字： 填表人： 施工现场特种作业人员持证上岗情况（必填项）工 种姓 名证 书 编 号工 种姓 名证 书 编 号*注：建筑特种作业人员包括：电工、架子工、起重司索信号工、起重机械司机、电气焊接（切割）工等。安全报监押证人员登记表（必填项）序号姓名证件名称证件编号发证机关押证时间监督人员返还时间办理人员1*建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书*建安B*2*建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书*建安C*3*建筑电工DG*4*建筑

14、起重司索信号工XH*5*建筑起重机械司机（塔式起重机）TS*67注：押证人员包括建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书、建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、建筑电工、建筑起重司索信号工、建筑起重机械司机（塔式起重机）的特殊工种作业人员操作证书。建筑起重机械设备使用计划（必填项）设备名称型 号数 量产 权 单 位进场时间搭设总高 度拆装队伍名称塔式起重机*物料提升机*施工升降机*吊篮*注：1.建筑起重机械包括：塔式起重机、物料提升机、施工升降机、吊篮等。2.整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。防护用具及用品使用计划（必填项）序号用 具 及 用 品 名 称

15、规 格单 位数 量*安全帽*平网*立网*安全带*配电箱总箱*配电箱分箱*开关箱*五芯电缆*漏电保护器*建筑起重机械安全限位与制动装置*井架自动平层联锁装置*彩色喷塑钢板围挡墙*钢结构活动板房*警示标志*消防器材*注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板围挡墙、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。阶段安全自检评定情况（基础）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况

16、（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施

17、工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（装饰前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（竣工前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章

18、）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 安 全 事 故 情 况 记 录 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：建 设 主 管 部 门 检 查 记 录年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称： 按照中标通知书填写工程地点： 按照中标通知书填写青岛市城乡建设委员会建筑工程管理局监制基 本 情 况甲方代表同报监书一致总监理工程师同报监书一致施工单位技术负责人同下面的签字一致项

19、目经理同报监书一致安全评估人员必须填职称证书岗位证书必须填面积 造价必须填结构 层高必须填评估情况结论及相关措施1、 毗邻高压线的状况2、 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、 深基坑施工对周边环境的影响；5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、 其他可能造成严重

20、后果的危险源。建设单位：现场负责人签字： （加盖单位公章） 年 月 日监理单位：现场负责人签字：（加盖单位公章） 年 月 日施工单位：现场负责人签字：（加盖单位公章） 年 月 日建筑施工现场周边环境安全评估项目1.毗邻高压线的状况；2.施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3.靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4.深基坑施工对周边环境的影响；5.施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6.施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7.施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8.施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9.其他可能造成严重后果的危险源。建筑安装工程安全文明施工费审核单工 程 基 本 信 息工 程 名 称建 设 规 模 工 程 造 价（元）建 设 单 位施 工 单 位联