论《金匮要略》治--20149修改

1、论论金匮要略金匮要略治瘀法及其特点治瘀法及其特点陕西中医学院陕西中医学院 赵天才赵天才 病因病因（病理产物）（病理产物） 瘀血瘀血 病名病名（首见于（首见于金匮要略金匮要略第十六篇）第十六篇） 血瘀血瘀：病机：病机 1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点3、 结结 语语 摘摘 要要n 从治法角度从治法角度深入探讨金匮要略中的瘀血证,将其归纳为解毒散瘀、利水祛瘀、温经祛瘀、化瘀消癥1616法法。认为其治其治瘀法的特点是瘀法的特点是:详审瘀证之成因,立治法主次分明；据瘀血证候轻重,定祛瘀药力大小；气血水相互兼顾,促化瘀技高一筹；顺应血气之特性,注重温通与酒

2、服。 引引 言言 金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治论述了瘀血的主要脉证特征和瘀血的主要脉证特征和治则治则,而有关瘀血证的辨证论治则散见于有关瘀血证的辨证论治则散见于其它各篇其它各篇。其内容非常丰富,治法方药较为完备,具有重要的理论意义和实践价值。今仅从治法角度对此作一探讨,以进一步弘扬仲景治瘀学术思想,拓展其方药的运用范围。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法 瘀血是杂病的重要病因之一,而引起瘀血的原因又多种多样,故瘀血证复杂多变。金匮要略金匮要略对杂病瘀对杂病瘀血证的辨治血证的辨治, ,能根据其虚实寒热等各能根据其虚实寒热等各种不同情况立法遣药种不同情况立法遣药, ,灵活应变灵活应变,

3、,为后为后世医家治瘀树立了典范。世医家治瘀树立了典范。现就其治瘀法探析如下。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n 1.1 1.1 解毒散瘀法解毒散瘀法 用于感受时疫温毒侵及营血,热毒壅滞,血脉瘀阻所致的阳毒、阴毒病。方如升麻鳖甲汤升麻鳖甲汤,以升麻、甘草、雄黄清热解毒;当归、鳖甲养阴活血散瘀;蜀椒辛热,以阳从阳,欲速散其既结之邪毒,全方共奏清热解毒、活血散瘀之功,为治疗阳毒之主方。而对于疫毒深伏之阴毒,仍以此方解毒散瘀为主,但恐蜀椒、雄黄辛热助阳耗伤阴血,故去之。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.2 1.2 行气活血法行气活血法 其一用于气血郁滞的产后腹痛证。方用枳实芍药散枳实芍药散

4、,以枳实行气散结,炒黑能行血中之气,且防其破气伤正;芍药和血止痛;大麦粥和胃安中,合而用之,使气血调畅,则腹痛烦满等症自除。本方属行气活血之轻剂,病机偏于气滞,行气以促血行。其二用于肝经气血郁滞,着而不行之肝着。方用旋复花汤旋复花汤,以旋复花善通肝络而行气,新降 (茜草)活血化瘀,葱茎温通阳气而散结。气行血行,阳通瘀化则肝着可愈。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n 1.3 1.3 清利化瘀法清利化瘀法 用于治疗黄疸病。张仲景论述黄疸病的病因有湿热、寒湿、房劳、嗜酒等,但以湿热为主,其病机主要是“瘀热以行瘀热以行”,故以清热利湿、活血化瘀为阳黄证的重要治法。方如茵陈蒿汤、栀子大黄汤和大黄硝石

5、汤茵陈蒿汤、栀子大黄汤和大黄硝石汤。除清热利湿药之外,三方均用大黄泄热、活血化瘀,后方还加用硝石以加强化瘀作用。现今医家治黄疸病注重化瘀退黄,方中常加赤芍、丹参等活血化瘀之品,实受本法启示。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法 若女劳疸转变为黑疸兼有湿热瘀血者,治以硝石矾石散硝石矾石散。方中硝石味苦性寒能入血分消瘀、清利湿热,矾石除湿,大麦粥保养胃气防二石伤中。其二用于狐惑病湿热毒瘀交结而脓已成之证。方用赤小豆当归散,以赤小豆渗湿清热、解毒排脓,当归活血去瘀生新,浆水清凉解毒。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.4 1.4 利水祛瘀法利水祛瘀法 因水血停留的程度不同而分别施以利水、逐水祛

6、瘀之法。如妇女因先患水肿而致血行障碍、经闭不通的水分病,仲景提出“去水,其经自下”的治法,即利水以活血祛瘀通经。原书未出方剂,可用五苓散利水五苓散利水, ,酌加酌加当归、川芎、红花、益母草、泽兰等活血化瘀当归、川芎、红花、益母草、泽兰等活血化瘀之品之品。若属水血结于血室者,则用大黄甘遂汤大黄甘遂汤,方中大黄攻瘀破血积,甘遂攻逐水积,使水血分离而消除;因两药峻猛,且病发于产后,故加阿胶养血扶正,使祛邪而不伤正。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.5 1.5 益气行血法益气行血法 用于阳气不足,外感风邪,血行不畅的血痹病。方如黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤,以黄芪甘温益气,桂枝、芍药活血通脉,

7、生姜、大枣调和营卫,较桂枝汤倍用生姜在于助桂通阳行卫祛风,全方具有益气温阳,温通血脉,调畅营卫之功。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.6 1.6 温经祛瘀法温经祛瘀法 用于妇人冲任虚寒兼有瘀血的崩漏、不孕症、月经过多或至期不来等病证。方如温经汤温经汤,以吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒,通利血脉;阿胶、当归、芍药、川芎、丹皮活血祛瘀,养血调经;麦冬滋阴润燥而清虚热;人参、甘草、半夏补中益气。全方共奏温补冲任,养血祛瘀,扶正祛邪之功。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.7 1.7 润燥消瘀法润燥消瘀法 用于胃肠燥结而兼瘀血所致的萎黄证。方用猪膏发煎猪膏发煎,猪膏能行血脉,解风热,润燥通结

8、;乱发能消瘀结,通大便,合用之可使肠中津液充足,气血流畅,瘀结消散,则萎黄自除。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.8 1.8 化瘀利水法化瘀利水法 用于妇女因经闭不通而致水肿的血分病。据金匮要略水气病“妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分”之论,治当活血化瘀通经以利水。原条文下无方,可用仲景当归芍药散当归芍药散或医宗说约小调经散治之。该书云:“有血分证,经水先断绝,而后四肢肿满,小便不通,此血瘀水道,以通经为主,宜小调经散。”此方由琥珀、没药、当归、桂心、白芍、细辛、麝香组成,共为末,生姜汁、黄酒调服。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.9 1.9 化瘀通经法化瘀通经法

9、 用于因瘀血所致“经水不利,少腹满痛,经一月再见者”。方用土瓜根散土瓜根散,以土瓜根散、蟅虫祛瘀破血,桂枝、芍药调营止痛,用酒服以行药势,瘀去则经水自调。若因瘀血内结经闭不通,则用抵当汤抵当汤攻瘀破血以通经,方中水蛭、虻虫攻其瘀,大黄、桃仁下其血,瘀血去则血脉流畅,而月经自行。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.10 1.10 化瘀补虚法化瘀补虚法 用于虚劳挟瘀血的干血劳证。其瘀虽由虚致,但瘀积已甚,瘀血不去则新血不生,而虚终难恢复,故方用祛瘀生新,缓中补虚的大黄蟅虫丸大黄蟅虫丸。方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血搜络化瘀,干地黄、芍药养血润燥,杏仁理气,黄芩清瘀热,甘草、

10、白蜜益气和中。本方攻补兼施,峻剂丸服,为治疗久病正虚血瘀之缓剂。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.11 1.11 化瘀通淋法化瘀通淋法 用于湿热挟瘀的小便不利或淋证。方如蒲灰散、滑石白鱼散蒲灰散、滑石白鱼散。前方以蒲灰(生蒲黄)凉血化瘀消肿,滑石清热利湿,合用有泄热化瘀利窍通淋之功;后方中白鱼消瘀行血利尿,乱发止血消瘀利尿,与滑石相合,能化瘀止血,利尿通淋。后世用以上两方加味治疗热淋、血淋效佳。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.12 1.12 化瘀消痈法化瘀消痈法 用于热毒内壅,营血瘀结之急性肠痈脓未成者。方如大黄牡丹汤大黄牡丹汤,以大黄苦寒泻热、活血化瘀,配以咸寒软坚之芒硝荡

11、涤实热,宣通壅滞;丹皮、桃仁凉血逐瘀;瓜子排脓散痈,全方具有荡热解毒,消痈排脓,逐瘀攻下之功,亦可化裁用于肠痈脓已成者。对于肺痈肺痈脓成后的治疗,据仲景“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥”之论,当清肺化痰,活血排脓,现常用千金苇茎汤化裁。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.13 1.13 化瘀止血法化瘀止血法 用于金疮出血证。此时因经脉肌肤断伤,气血循行受阻,既有出血,又有瘀血留滞,故主以王不留行散王不留行散祛瘀活血,止血止痛。方中王不留行走血分祛瘀止血止痛,蒴细叶行血通经消瘀,桑白皮续绝脉,愈伤口,三味烧灰存性以入血分止血止痛;黄芩、芍药清热和阴;川椒、干姜助行血瘀,温运血脉;

12、甘草补中生肌,调和诸药;厚朴行气。全方诸药合用寒温相配,气血兼顾,内服外用皆宜。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n 1.14 1.14 化瘀消癥法化瘀消癥法 其一用于疟病日久不愈,疟邪假血依痰,结成积,留居胁下而成之疟母。方用鳖甲鳖甲煎丸煎丸,以鳖甲软坚散结,煅灶下灰消癥化瘀,清酒通血脉,共为君药以软坚散结,活血化瘀;佐以乌扇(射干)、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、赤硝、大黄活血祛瘀通滞;再加鼠妇、蟅虫、蜂窝、蜣螂化瘀消积杀虫治疟;石韦、瞿麦、葶苈子通利水道;柴胡、桂枝、厚朴、半夏、干姜、黄芩调理气机;人参、阿胶补益气血。全方寒热并用,攻补兼施,行气化瘀,消积除痞,为治疟母之主方。其二用于“妇人

13、宿有癥病”而下血不止,以桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸活血化瘀、消散结以止血。方中桂枝温通血脉;芍药和营以通调血脉;丹皮、桃仁活血化瘀;茯苓健脾利水。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.15 1.15 活血止痛法活血止痛法 用于妇人经、产之后,风邪乘虚入腹与血气相搏而见腹中刺痛之证。方如红蓝花酒红蓝花酒,以红蓝花活血行瘀止痛;用酒煎之,酒能行血,以助红蓝花之力。“不更用风药者,血行而风自去耳。”(尤在泾金匮要略心典)前述温经汤、下瘀温经汤、下瘀血汤血汤等方亦有活血化瘀止痛之功。1.金匮要略金匮要略的治瘀法的治瘀法n1.16 1.16 破血逐瘀法破血逐瘀法 用于产后“腹中有干血着脐下”之血瘀实证。方

14、为下瘀血汤下瘀血汤,方中大黄荡逐瘀血,桃仁活血化瘀,蟅虫逐瘀破结。因三药破血逐瘀力猛,病又发于产后,故用蜜为丸以缓药性,用酒煎服以行助药势。仲景用药之精细由此可见一斑。本方亦可治瘀血内结的“经水不利”。 2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.1 2.1 详审瘀证之成因，立治法主次分明详审瘀证之成因，立治法主次分明 张仲景治瘀能细审致瘀之因张仲景治瘀能细审致瘀之因, ,又详析因瘀又详析因瘀所致病证的证候特点所致病证的证候特点, ,确立治法、遣药组方主确立治法、遣药组方主次分明次分明, ,重点突出重点突出, ,充分体现了审证求因、审充分体现了审证求因、审因论治和治病求本之精神。因论治和

15、治病求本之精神。如上述“解毒散瘀”至“润燥消瘀”等7法,针对致瘀之因针对致瘀之因,或清热解毒,或清热利湿,或行气,或利水、逐水祛邪为主,加活血化瘀之品;或以益气扶正,或温经补虚为主,加活血化瘀药物,分别以治阴阳毒、黄疸、血痹等病证。 针对致瘀之因针对致瘀之因1.1 1.1 解毒散瘀法解毒散瘀法1.2 1.2 行气活血法行气活血法1.3 1.3 清利化瘀法清利化瘀法1.4 1.4 利水祛瘀法利水祛瘀法1.5 1.5 益气行血法益气行血法1.6 1.6 温经祛瘀法温经祛瘀法1.7 1.7 润燥消瘀法润燥消瘀法2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点 2.1 2.1 详审瘀证之成因，立治法主次分

16、明详审瘀证之成因，立治法主次分明 而“化瘀利水”等其余9法,则是针对因瘀针对因瘀致病致病的各种情况,以活血化瘀或破血逐瘀药为主,分别加利水、通淋、消痛、止血等药,以治血分病、漏下、经闭、病、肠痈及创伤出血等病证。此外,温经汤、桂枝茯苓丸、土瓜根散等方证均有下血症状,但都是瘀血所致,瘀不去则血不止,故仲景均用活血化瘀之品,使瘀去血止而病愈。此实为后世开化瘀止血之先河。针对因瘀致病针对因瘀致病1.8 1.8 化瘀利水法化瘀利水法 1.13 1.13 化瘀止血法化瘀止血法 1.9 1.9 化瘀通经法化瘀通经法 1.14 1.14 化瘀消癥法化瘀消癥法 1.10 1.10 化瘀补虚法化瘀补虚法 1.1

17、5 1.15 活血止痛法活血止痛法1.11 1.11 化瘀通淋法化瘀通淋法 1.16 1.16 破血逐瘀法破血逐瘀法1.12 1.12 化瘀消痈法化瘀消痈法2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.2 2.2 据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小 由于病因、病机、病程、体质以及邪正消长等不同因素的影响,瘀血证有轻重缓急之异。仲景据此巧施活血化瘀或破血逐瘀之品,以使方药与证候丝丝入扣。2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.2 2.2 据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小 例如,对瘀血证之较轻者较轻者用当归、丹皮、川芎、芍药之类,

18、如温经汤、当归芍药散等方证; 较重者较重者用大黄、桃仁等,如大黄牡丹汤等方证; 极重证或久病入络者极重证或久病入络者,则除大黄、桃仁等植物药外,还加用蟅虫、虻虫、水蛭等虫类药以破血逐瘀,如抵当汤、大黄蟅虫丸等方证。2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.2 2.2 据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小 对证急者对证急者施以汤剂,或顿服之以取速效; 证缓者证缓者则以丸、散剂久服收功。仲景之所以如此谨慎,是因临证若病重药轻则如杯水车薪而贻误病机,若病轻药重则会药过病所而后患无穷。2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.3 2.3 气血水相互兼顾，促化瘀技

19、高一筹气血水相互兼顾，促化瘀技高一筹 气、血、水相互为用、相互转化、相互影响,关系非常密切。张仲景治瘀立法处方时张仲景治瘀立法处方时, ,能据证全面兼顾血与气、水之关系能据证全面兼顾血与气、水之关系, ,使活血化使活血化瘀药分别与利水、行气、益气药协同作用以增瘀药分别与利水、行气、益气药协同作用以增强疗效。强疗效。例如,在桂枝茯苓丸中配茯苓健脾利水,鳖甲煎丸中用葶苈子、石韦、瞿麦通利水道,当归芍药散以茯苓、泽泻、白术利水健脾,赤小豆当归散用赤小豆利水渗湿,其目的都是利因瘀而致之水,且利水又可促进瘀血的消散。 2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.3 2.3 气血水相互兼顾，促化瘀技

20、高一筹气血水相互兼顾，促化瘀技高一筹 在某些治瘀方中,仲景还据证酌加枳实、厚朴等行气之品使气行则血行;或加当归、川芎等血中之气药,活血又能行气;或加人参、黄芪、甘草等补气以推动血行。如此配伍,较单纯活血化瘀疗效为优,这已被古今医家大量的临床实践所证明。仲景首言“血不利则为水”,且在治瘀方中加用利水药,为唐容川血证论提出“瘀血化水,亦发水肿”和后世医家用活血化瘀法治疗水肿病开拓了思路;以黄芪桂枝五物汤益气行血治血痹,则为后世医家运用活血化瘀法,尤其是为王清任补阳还五汤的制定和应用开创了先例。2.金匮要略金匮要略治瘀法的特点治瘀法的特点n2.4 2.4 顺应血气之特性，注重温通与酒服顺应血气之特性，注重温通与酒服 素问调经论篇云: :“血气者血气者, ,喜温而恶寒喜温而恶寒, ,寒寒则泣不能流则泣不能流, ,温则消而去之。温则消而去之。”金匮要略治瘀,能顺应血和气的这一特性,以促进瘀血消散,血脉畅行。例如,在黄芪桂枝五物汤等5方中