卵巢肿瘤术中诊断讲义

1、卵巢肿瘤术中诊断 解放军总医院 陈乐真一、在日常病理诊断工作中首先要仔细检查大体标本，需要注意以下几点：（一）、大的肿瘤要多切几个切面，有的囊性肿瘤中实性区域较小，冷冻切片应在囊性与实性交界处取材，以确定良性肿瘤有无恶性变。 （二）、黏液性囊腺瘤在新鲜标本切开后，黏稠的黏液呈均匀一致的实性外观，质地细腻，新鲜标本看不出多房结构，易误为实性肿瘤。经4%中性甲醛液固定后呈现出多房的蜂窝状外观。 （三）、囊腔内容物：浆液性肿瘤囊腔内液体呈蛋清样黏性液体，可以牵拉成细丝；黏液性肿瘤囊腔内充以黏稠的液体。 （四）、良性实性肿瘤大体所见一般特点为表面包膜完整，质地较韧，大致有以下几种：腺纤维瘤、勃勒纳瘤

2、（Brenner tumor），卵泡膜瘤、纤维瘤和部分硬化性间质瘤、畸胎瘤等。 （五）、恶性肿瘤大体特点为出血坏死明显，质软而脆，有时肿瘤表面有包膜，有的肿瘤穿破包膜，向腹腔内生长，临床上属于期或期，患者预后差。大多数恶性肿瘤的病例，正常卵巢破坏或残存少量正常卵巢组织。 （六）、实性肿瘤结节中要注意有无乳头结构，取材时应取有乳头结构的区域，需与实性癌鉴别。 （七）、原发肿瘤与转移性肿瘤的区别：一般而言，前者瘤体大，后者瘤体小，多累及卵巢表面。 （八）、大体标本表现为黄色的肿瘤，有以下几种：粒层细胞-卵泡膜细胞瘤；黄素化的卵泡膜细胞瘤；支持-间质细胞瘤；Brenner瘤；少数转移性肿瘤。 二、卵

3、巢肿瘤疑难诊断常见的几种情况分析： （一）、上皮性肿瘤与性索间质肿瘤的鉴别： 1、卵巢腺癌与粒层细胞瘤卵巢上皮性肿瘤与性索间质肿瘤的鉴别十分重要，临床治疗方案的制定与病人预后不相同。在病理形态学上有相似之处，也有很不相同之处。相同之处：大体标本：两者都可表现为囊实性肿瘤。镜下观察：上皮性肿瘤呈条索状排列，类似于性索样排列结构。特别是部分幼年型粒层细胞瘤，瘤细胞胞浆透亮，可见类似“鞋钉”样细胞，相似透明细胞癌，两者需要鉴别，主要鉴别要点：临床资料：性索间质来源肿瘤多数有内分泌失调表现，婴幼儿表现性早熟，30岁以下的妇女多发生幼年性粒层细胞瘤，绝经后妇女阴道出血在成人型粒层细胞瘤常见。卵巢癌多数发

4、生在50岁以上。病理形态学鉴别见下表。 卵巢癌与粒层细胞瘤的病理形态学鉴别 2、卵巢腺癌与支持细胞瘤 支持-间质细胞瘤按其分化程度不同，有多种组织结构，以支持细胞瘤（腺管型）容易与卵巢腺癌混淆。支持间质细胞瘤的诊断要点：大体标本观察，肿瘤颜色呈金黄色。认清楚支持细胞与间质细胞。支持细胞的胞核呈葵花子样，间质细胞呈上皮样排列，胞浆红染或胞浆空，有脂质的沉积。肿瘤结构不同，分为高、中、低分化，从而决定肿瘤的良性与恶性。此瘤鉴别的病种较多，高分化型需与腺癌鉴别，中分化需与低分化腺癌鉴别，低分化梭形细胞呈肉瘤样结构，需与纤维肉瘤鉴别。疫组化染色：Vinentin、Keratin、a-inhibin、C

5、D99、Calretinin均有不同程度的阳性。Cytokeratin、CAM5.2、AFP阴性。伴有异源性成分免疫组化不同表达。最新发现8号染色体三体核型畸变可能伴随有恶性表型。临床资料对鉴别诊断十分重要。 3、卵巢癌与硬化性间质瘤 卵巢硬化性间质瘤（sclerosing stromal tumor）1973年Chalvardjian和 Scully首次报道，他们认为此瘤是起源于卵巢间质一种独立类型的良性肿瘤，约占卵巢肿瘤的1.5%6%。Young等（1984年）曾报告43例卵巢硬化性间质瘤，约80%的患者在30岁以下，常见症状为腹部包块，闭经和子宫出血。国内1980年前后陆续有所报道。随着

6、人们对于卵巢硬化性间质瘤的认识提高，近年来报告的病例数量也增多，回顾既往病例，发现有的病例诊断为恶性肿瘤，经20多年的随访观察，患者未经任何抗癌治疗，身体健康良好。有的病例曾诊断为粒层细胞瘤黄素化，也有的病例误诊为腺癌。笔者曾总结过解放军总医院32例硬化性间质瘤病例，现介绍如下： 临床资料：a、年龄：最小者1例5岁，最大者1例78岁，平均年龄21岁。b、临床症状：多数患者没有症状，B超发现附件的囊实性包块。少数病例有月经周期改变，有的病例因子宫肌瘤行手术时发现此瘤。 病理表现：a、大体标本所见：大多数为实性肿瘤，质硬。少数为囊性，外观呈分叶状。切面为灰白色，散在有黄色斑点。大小相差很小，小者1

7、cm2cm，大者17 cm 30 cm。b、镜下所见：假小叶结构（小叶间隔以疏松纤维结缔组织）。众多不同口径的薄层血管与大小不等的腔隙。结缔组织增生伴透明变性，有的病例增生的纤维结缔组织呈束状或旋涡状排列，少数病例局部钙化。叶内的细胞胞浆较宽，核偏心，似印戒细胞，少数肿瘤可见有细胞异型性，胞核深染。 此瘤的诊断需要注意的几点：不同病例有不同形态特征或在同一肿瘤中不同区域，细胞形态亦不尽相同，因此需要多取块；按肿瘤大小不同一般取59块，但是冰冻切片只能取一块，有可能造成冰冻与石蜡切片诊断不符合。此瘤特征性改变比如假小叶结构、不同口径薄壁血管、细胞退变所致的胞浆空以及纤维结缔组织增生与玻璃样变性明

8、显。容易发生辨认的错误是：胞浆空、胞核偏心误认为印戒细胞癌，以及把纤维组织中的小叶条索误认是卵巢癌浸润的癌性间质反应。 （二）、卵巢上皮性肿瘤与生殖细胞肿瘤 1、卵巢透明细胞癌与卵黄囊瘤(见上) 2、卵巢内膜样癌与腺型卵巢囊瘤 腺型卵黄囊瘤是卵黄囊瘤的一种特殊类型。1987年Clement等首先报道，认为腺型卵黄囊瘤是肿瘤内卵黄囊结构向内胚层的胚胎性胃肠上皮异常衍化所致。本病恶性度较高，治疗以手术为主，化疗有效。 诊断标准除具有卵黄囊瘤的临床特点外，组织学上子宫内膜样腺体或内膜样癌应占肿瘤内的主要成分（20100）。 与内膜腺癌的鉴别要点： a、临床资料：血中FP升高为主要特点。血清FP检测可

9、以做为术前诊断、术后监测、疗效观察及预后估计的主要指标。 b、组织学特点：腺样结构弥漫，间质疏松，浸润不明显；腺腔分泌液均匀、均质、嗜伊红；细胞核核上核下空泡明显，胞浆透亮；腺上皮多为单层，排列整齐，基底膜不明显；细胞异形性不明显，核分裂象极少，坏死较多；免疫组化标记：FP阳性。 与上皮样肿瘤内膜样癌鉴别。 诊断标准除具有卵黄囊瘤的临床特点外，组织学上所见：子宫内膜样腺体或内膜样癌应占主要成分（20100）。两者分属于生殖细胞肿瘤和上皮性肿瘤两大类，治疗方案截然不同，正确诊断尤为重要，鉴别要点如下：患者年龄偏大，血清FP高；组织学上缺乏卵黄囊瘤的组织结构，为单一的上皮性癌的成分；免疫组化染色：

10、FP阴性，上皮性标记物阳性；特殊染色：阿尔辛蓝、PAS染色阳性。 3卵巢腺癌与类癌 原发性卵巢类癌根据形态学特点可分四种：岛状类癌、梁状类癌、粘液性类癌和甲状腺肿类癌。同一肿瘤中可见几种结构混合存在。卵巢类癌约占卵巢生殖细胞肿瘤的1%，岛状型类癌是最常见的类型。 （三）、卵巢无性细胞瘤与粒层细胞瘤 无性细胞瘤（dysgerminoma）占原发卵巢肿瘤的1%，为卵巢恶性肿瘤的3%5%。是青少年女性最常见的恶性肿瘤，临床上无内分泌症状，需与粒层细胞瘤鉴别。 （四）、卵巢瘤样病变 WHO1994年卵巢肿瘤分类中瘤样病变分为14种，2003年新版WHO分类瘤样病变归为六种，包括：妊娠黄体瘤、间质卵泡膜

11、细胞增生症、间质增生症、纤维瘤病、卵巢重度水肿、其他。特别值得注意的是妊娠期间的肿瘤，大多数是良性，恶性肿瘤很罕见。主要是上皮性肿瘤，据报告在剖腹中发现的卵巢肿瘤性病变少于19/1000，只有5/100000是恶性的。此外，容易误诊的情况：妊娠黄体瘤、妊娠期卵巢间质蜕膜变和子宫内膜囊肿蜕膜变。 卵巢妊娠黄体瘤（Pregnancy luteoma）是妊娠期卵胞膜细胞黄素化，细胞呈结节状增生，最显著表现为妊娠黄体瘤，非真性肿瘤。 临床表现：约25%妇女有男性化，血清睾酮升高。 （五）卵巢透明细胞癌（clear cell carcinoma） 大体标本检查：1/3病例为双侧。大小：平均为6.6cm，最大达20cm,切面呈多结节性，鱼肉样，边缘清晰，棕黄色，常见有灶状出血。 镜下观察：瘤细胞呈多角形或不规则形状。胞浆宽、嗜酸性，妊娠晚期有退变，含程度不等的脂质，胞浆透亮。有的病例类似甲状腺样物呈吸收空胞改变（Colloid-like material）不要误认为甲状腺伴肿瘤。 （六）、卵巢转移性肿瘤 卵巢转移性肿瘤的诊断要点： 1、常为双侧性