《吞咽障碍》ppt课件

1、吞吞 咽咽 障障 碍碍dysphagiadysphagia分四个部分分四个部分一、概述二、临床诊断三、功能评定四、康复治疗一、概述一、概述一吞咽生理吞咽动作是一个系列顺序的定型过程 是最复杂的躯体反射之一正常吞咽：协调、流畅 潮湿的口腔、鼻道开放和闭嘴整个吞咽过程分5期： 认知期、口腔预备期、 口腔期、咽腔期、食管期一、概述一、概述二、临床诊断二、临床诊断普通符合以下规范：普通符合以下规范：食物或饮品从口腔保送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔保送至胃部过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽引起营养不良引起营养不良食物误入气管，引起

2、反复肺部感染，吸入性肺炎食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎器质性吞咽妨碍器质性吞咽妨碍 进食通道异常进食通道异常 一、概述一、概述 功能性功能性( (神经性神经性) )吞咽妨吞咽妨碍碍 进食通道完好或根本完进食通道完好或根本完好好一、概述一、概述老年人87%不同程度的进食困难68%明确的吞咽妨碍46%经口摄食困难35%进食姿态不良流行病学脑血管不测(急性期)29% 64%的患者出现不同程度的吞咽妨碍多伴有构音妨碍、摄食困难吞咽妨碍并发症吞咽妨碍并发症吸入性肺炎窒息营养不良脱水心思妨碍等吞咽妨碍吞咽妨碍独立危险要素独立危险要素早期诊断、早期评定、早期治疗发病机制发病机制 脑干或双侧皮质延

3、髓束 单侧核上性吞咽困难损伤损伤发病机制发病机制皮质 咽反射的延迟脑干吞咽中枢 咽阶段延伸双侧延髓吞咽中枢 吞咽反射消逝单侧疑核 同侧咽肌麻木、同侧声带 麻木及软腭麻木皮质下白质区域前部 使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射的联络中断，并干扰皮质向下的投射损伤损伤病变病变损伤损伤损伤损伤损伤损伤发病机制发病机制半球前部(中央沟之前) 较后部易损伤吞咽功能，并导致误吸单侧中央前回最下部和额下回后部 严重吞咽困难，并不伴有口、舌的失用、言语损伤、部分麻木损伤损伤损伤损伤发病机制发病机制迷走神经 咽功能呵斥破坏性影响 咽缩肌麻木、声带麻木、 吞咽时声门封锁不全、咳嗽减弱 杓状软骨肌功能异常，致喉麻木喉

4、返神经 食管上括约肌顺应性下降 舌根部和会厌觉得减弱三叉神经脊束核及脊束 口腔、口底、牙龈、舌、 软腭的黏膜觉得减弱 舌下神经 舌不能将食物维持在口腔内 而提早溢入咽喉部，产生误 吸，或者流出口腔损伤损伤损伤损伤损伤损伤损伤损伤临床诊断临床诊断正常吞咽：流畅、协调异常吞咽： 食物滞留于口腔中 饮水呛咳 流口水或痰多 咽部有异物感等 吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔 缘由不明的发热或吸入性肺炎 进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等病因分析病因分析器质性吞咽妨碍器质性吞咽妨碍 进食通道异常进食通道异常 头颈部癌症等手头颈部癌症等手术切术切口腔癌、喉癌、食口腔癌、喉癌、食道癌道癌喉部及气管切开喉部及气管切开化学

5、物质灼伤、烧伤化学物质灼伤、烧伤等等 功能性功能性( (神经性神经性) )吞咽妨碍吞咽妨碍 进食通道完好或根本完好进食通道完好或根本完好 参与进食活动的肌肉暂时失参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制神经性疾去了神经的控制神经性疾病病 肌肉、骨骼运动不协调肌肉、骨骼运动不协调 年老体弱年老体弱, ,痴呆痴呆, ,重症肌无重症肌无力力 三、功能评定三、功能评定讯问病史和临床评价，讯问病史和临床评价，挑选患者能否有吞咽妨碍挑选患者能否有吞咽妨碍察看察看饮水实验和反复唾液吞咽实验饮水实验和反复唾液吞咽实验根本排除根本排除检测手段检测手段VFSSVESS测压测压放射线放射线超声超声SEMG脉冲血氧脉冲

6、血氧定量法定量法否否是是根本评价根本评价特殊评价特殊评价吞咽妨碍的病症及问诊吞咽妨碍的病症及问诊 发生的部位、时间口内、咽、食管 起病、频度、进程继续时间，频度，病症进程和严重程度 促发要素和代偿机制食物硬度、温度、有无吸吮等 合并病症言语的改动、清嗓、反呕等 次要病症或发生并发症的证据体重减轻、胃口差、咳嗽、痰多等体格检查体格检查 患者全身形状(有无发热、脱水、呼吸情况等生命体征) 认识程度(如Glasgow昏迷量表) 高级脑功能(言语功能、认知、记忆力、情感和智力程度等) 察看患者 口部开合 口唇闭锁 舌部运动情况 有无流涎 能否完成软腭上抬 吞咽反射 呕吐反射 留意牙齿形状 口腔内卫生情

7、况 构音 发声 检查口腔内知觉和味觉实验室检查实验室检查 吞咽X线荧光透视检查(videofloroscopic swallowing study,VFSS) 该检查能在透视下察看患者吞咽液体、浓汤、糊状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不同容积的食团的情况,并经过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段进展评价，被称为诊断吞咽妨碍、确定口咽功能紊乱机制的“金规范实验室检查实验室检查 纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查( fiberopticendoscopic examination of swallowing, FEES) 该检查运用光纤内镜经过口腔或鼻腔,可以直观地获得吞咽过程中的解剖、咽部构造的活

8、动性和觉得妨碍等信息。FEES可以敏感地检测腭的功能、声襞的活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的觉得。FEES能准确地检测吞咽前和吞咽后的误吸,而吞咽时的误吸那么运用VFSS察看最直观。并且,它经过荧光屏提供的图像资料,还可对患者进展生物反响治疗。实验室检查实验室检查 脉冲血氧定量法(pulse oximetry) 无创性 普通以血氧饱和度基线程度下降2%作为误吸的预测规范，而敏感性和特异性最高的检查方法是将脉冲血氧定量法与床边吞咽筛查法结合运用,敏感性可达73% 100%， 特异性达62% 76%。实验室检查实验室检查 其他 超声检查 食管吞钡造影检查 外表肌电图 电声门图 吞咽

9、压力测定 闪烁照相 CT、MRI 电子束CT 核素扫描等吞咽妨碍的临床评价吞咽妨碍的临床评价 吞咽功能筛查 1、饮水实验日本学者洼田氏提出灵敏度为42%92%，特异度为9%91%。 详细操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，留意察看患者饮 水过程，并记录饮水所用时间。饮水实验 普通可分为以下5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳； e.呛咳多次发生，不能将水喝完。判别： 正常：a，5s之内喝完； 可疑：a，5s以上喝完、b； 异常：c、d、e。吞咽妨碍的临床评价吞咽妨碍的临床评价吞咽妨碍的临床评价吞咽妨碍

10、的临床评价2、结合吞咽筛查方案 “Any Two吞咽筛查方案： 失音、构音妨碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改动 患者出现6项征象中2项或2项以上那么提示存在吞咽妨碍 灵敏度为86%，特异度为30%，阳 性预测值为50%，阴性预测值为73%吞咽妨碍的临床评价吞咽妨碍的临床评价Burke吞咽筛查实验包括以下目的:双侧大脑半球卒中；脑干卒中；卒中急性期发生肺炎；进食饮水实验时出现咳嗽；不能进食正常食量的一半；进食时间延伸；正常进食程序改动。患者出现上述目的中1项或1项以上即为阳性。 灵敏度为88%吞咽妨碍的临床评价吞咽妨碍的临床评价 规范吞咽功能评价检查 患者的认识形状、体位及

11、头位的控制、自主咳嗽才干、口腔分泌物的控制、舌的活动、呼吸情况、发音异常以及患者吞咽560 ml水后有无水漏出口外、缺乏吞咽动作、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等征象;如出现上述异常征象之一即以为患者能够存在吞咽妨碍。 灵敏度为94%,特异度75%,阳性预 测值84%,阴性预测值89%藤岛一郎吞咽妨碍疗效评价规范藤岛一郎吞咽妨碍疗效评价规范评价内容 得分 不适宜任何吞咽训练,且不能经口进食 1仅适宜根底吞咽训练,但仍不能经口进食 2可进展摄食训练,但仍不能经口进食 3在抚慰中可少量进食,但仍需静脉营养 412种食物经口进食,需部分静脉营养 53种食物经口进食,需部分静脉营养 63种食物经口进

12、食,不需静脉营养 7除特别难吞咽的食物外,均可经口进食 8 经口进食,但需临床察看指点 9 正常摄食吞咽才干 10 吞咽妨碍吞咽妨碍7级评价法级评价法分级 临床表现1级 唾液误咽 唾液引起误咽,应作长期营养管理,吞咽训练困难2级 食物误咽 可发生水的误咽,运用误咽防治法也不能控制,但改动食物 形有一定的效果, 故需选择食物,为保证水的摄入可采取经 口、经管并用的方法,必要时做胃造瘘,应接受康复训练 4级 时机误咽 用普通摄食方法可发生误咽,但采取一口量调整、姿态效果、 吞咽代偿法(防止误咽的方法)等可到达防止水误咽的程度,需 要就医和吞咽训练5级口腔问题 主要是预备期和口腔期的中度和重度妨碍,

13、对食物形状必需加 工,饮食时间长口腔内残留多,有必要对食物给予指点和监察, 应进展吞咽训练6级轻度妨碍 有摄食、吞咽妨碍,咀嚼才干不充分,有必要制成软食、调整食 物大小,吞咽训练不是必需的7级正常范围 没有摄食、吞咽问题,不需求康复治疗四、康复治疗四、康复治疗 间接战略(根底训练)：提高吞咽有关神经肌肉的控制才干 脑卒中急性期进食前及中重度吞咽妨碍患者进展摄食训练之前的预备训练 口腔周围肌肉的运动训练 觉得刺激 喉上提训练 声带内收训练 吸吮及喉抬高训练 空吞咽训练 呼吸道的训练四、康复治疗四、康复治疗 直接战略：改善吞咽的病理生理情况 适用于处于清醒的认识形状，全身形状稳定，能产生吞咽反射，少量误吸能经过随意咳嗽咳出的患者 进食体 食团入口的位置 食物的形状 一口量 饮食器具的选用 进餐环境四、康复治疗四、康复治疗 补偿战略：改动食物经过的途径或方向来减轻吞咽困难的病症 门德尔森手法声门上吞咽 超声门上吞咽交互吞咽与空吞咽 点头样吞咽转头吞咽四、康复治疗四、康复治疗 针灸治疗：主要经过改动脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复。 体针、电针、项针、咽针