关于实施《临床科室医疗质量控制方案》的通知2

1、附件1临床科室规章制度考核细则质量考核内容及标准（科室绩效分）评分方法扣分核心制度（一）首诊负责制7分1.是否推诿病人发现推诿病人扣2分口；2 危重病人是否派专人护送危重病人转科转院未派专人护送扣2分口；3执行是否到位执行不到位，每次扣2分口；4是否书写门诊病历未书写门诊病历扣1分口；责任人：（二）三级医师查房制度4分1 是否入院48小时内完成主治医师首次查 房，72小时内完成首次科主任或副主任医 师查房查病历未按时完成三级医师分别扣住院医师、主 治医师1分口，科主任或副主任医师扣1分口；2 查房是否规范查房不规范扣1分口3疑难、危重患者住院期间是否有科主任 （副主任医师）查房记录无科主任（副

2、主任医师）查房记录扣1分口（三）疑难病例讨论制度6分1是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣1分口2 是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣1分口3讨论记录是否规范（未记录发言人具体 意见、讨论无总结意见、有无记录医师签 名等）讨论记录每例扣1分口4疑难病例讨论的人员应有三级医师，根 据疑难病例情况，应有相关科室人员参加 的每缺一级医师参加每例扣1分口，缺少相关科室 人员参加的每例扣1分口5 讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分口6.讨论记录每季度不少于1次记录讨论记录少于1次扣1分口（四）会诊制度5分1是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣1分口2

3、是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未带回会诊邀请单扣1分口3院内急会诊是否在10分钟内到场，常规 会诊是否在48小时内完成未按规定时限完成扣1分口4 会诊记录不规范（会诊记录项目填写不 全、病历摘要过于简单、会诊目的不明 确、会诊意见过于简单、缺签名等）记录不规范，每项扣1分口5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣1分口（五）危重患者抢救制度9分1抢救是否规范抢救不规范扣1分口。2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登 记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记 录，每项扣1分口3 病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣1分口，无通知书扣2 分

4、口4抢救设备是否处于应急状态未处于应急状态的，每例扣2分口5 有无备用的抢救药品或抢救药品是否已 过期无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分口6.医务人员对危重患者抢救预案掌握情况被抽查的医务人员不掌握或掌握不全的，每例扣 2分口（六）手术分级制度5分内容略。每项不符合要求扣1分口（七）术前讨论制度3分1.三级以上手术术前是否进行讨论术前未进行讨论扣2分口2 术者是否参加讨论术者未参加讨论扣1分口3术前讨论记录是否规范（无手术适应症 或手术适应症描述笼统，无针对性；无手 术风险评估或风险估计不足；无手术意外 或并发症、合并症处理预案；无医师签名 等）记录不规范每项扣1分口（a）死亡病例讨论制

5、度5分1 是否进行死亡病例讨论未讨论扣2分口2是否按规定时间（患者死亡后一周内） 讨论有延迟每例扣1分口3 讨论记录是否规范（未记录发言人具体 意见、对死亡原因分析不足，无上级医师 参加、讨论无总结意见、无记录医师签名 等）记录不规范每项扣1分口4.科室讨论记录本无讨论记录每次扣1分口（九）分级护理制度（略）见护理部（十）查对制度（略）见护理部（十一）病历书写基本规范与管理制度15分1病历甲级率90%每发现一份乙级病历扣2分口，每发现一份丙级 病历扣3分口。2是否及时书写首次病程记录、入院记 录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣1分，记录不规范每处扣 1分口3病程记录是否及时书写与整改病程

6、记录未及时书写与整改，每次扣1分口；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分口。5病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级 病历处罚。每处扣1分口6.是否及时完成常规检查和必做检查的 （拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患 方签字），每次扣1分口。7门诊病历、门诊日誌合格率100%,门诊 处方合格率95%0每发现一份不合格扣1分口。8 .各种检查申请单合格率100%。每发现一份不合格扣1分口。9.出院病历及时归档率100%。每推迟一天扣1分口10.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以 上自动要求出、转院等，是否

7、有患者（近 亲属）意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要 求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名， 发现一次扣1分口。（十二）交接班制度2分1.病房的早交班科主任或副主任医师是否 参加交班，内容是否过于简单、有无突出 重点无科主任或副主任医师参加的扣2分，内容简 单、重点不突出的，每例扣1分2 交班记录是否规范（病人病情描述不 清、处置记录不全或过于简单、无记录医 师签名等）交接班记录不规范的，每例扣1分（十三）知情同意制度4分1.实施手术、麻醉、输血（含血制品）、 有创操作、危重病情告知等是否签署知情 同意书。实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危 重病情告知等每发现一次

8、未签署知情同意书扣1 分口，非患者本人签名同意的，无授权委托书扣 1分口。2实行ct、彩超及内窥镜等高额项目检 查，使用高值医用耗材以及自费或高价药 （最小包装100元），是否履行告知手 续。未履行告知手续每次扣1分口3知情同意手续是否规范及完整。知情同意手续不规范、不完整每处扣1分口。（十四）输血审核制度12分1严格掌握输血指征；无输血指征、输血适应症者，每次扣1分口；2 签订输血治疗同意书100%; 附加：签订授权委托书100%；未签订知情同意书，每次扣1分口，填写不规范 扣1分口。知情同意书未经本人签字的，需受委 托人填写疾病治疗授权委托书，未填写则每次扣 除1分口。3输血前五项（交叉配

9、血、乙肝六项、丙 肝抗体、hiv抗体、梅毒抗体及肝功能检 查）；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，同一患者一天申请 用血达到1600ml则需医务科审核）手续。非紧急未行输血前检查者，每次扣1分口；不规 范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项 扣1分口。4严格遵守取血制度；输血前严格进行双 人核对；输血科取血时取血者与发血者未核对扣1分口； 输血前未进行双人核对，每次扣1分口；5.输血记录准确及时。无输血记录或不规范每次扣1分口；6 严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣1 分口。7规范开展输血不良反应检测、登记、报 告和调查处理。输血不良反应未及时报

10、告到输血科扣1分口，发 现1例未调查处理扣1分口。（十五）医疗质量与安全管理制度4分1、每周一次质控大检查。每两周质控记录少于1次，扣1分口；2、记录要及时、完整，有实质内容 及整改意见。记录不规范或无整改意见，每项扣1分口。存在问题与改进措施附件2住院病历书写质量评估标准病案首贝10分缺陷内容扣分标准医疗信息未填写（指空口首贝）单项否决传染病漏报单项否决血型或hbsag、hcvab、hiv-ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项入院记录20分无入院记录（由实习医师代替书写视为无入院记录）

11、单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉3圭诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义 的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项病程记录50分首次病程未在患者入院后8小吋内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计 划之一者单项否决患者入院48小吋内无主治医师首次查房记录、72小时内无 副主任医师（或科主

12、任）查房记录单项否决医师在交接班后24小吋内未完成交接班记录或无交接班记 录单项否决24小吋内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或副主任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患 者/家属、医师签字单项否决三级手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确 认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后 24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入休内的人工材料的条形码未粘贴在病历屮单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记

13、录未在抢救后6小时内完成单项否决缺死者家属同意厂检的意见及签字记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3缺陷内容扣分标准治疗或检查不半3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗屮改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容2无会诊记录单或会诊记录有缺陷2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5尤术前小结5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录3缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院记录10分缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录屮未写明死亡原因2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、