补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病疗效研究

1、补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病疗效研究靳福利1 丁爱萍2张荣光'（山东省嘉祥县中医院，山东省嘉祥县中心西街76号，272400）摘 要目的 观察补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病的临床疗效。 方法 将93例糖尿病肾病患者随机 分成两组。治疗组54例采用补虚祛瘀利湿法辨证施药，配合西医常规治疗；对照组39例采用西医常规治 疗。3（）天为一疗程，2个疗程后观察两组患者的临床综合疗效、中医证候疗效、治疗前后肾功能和血清生 化指标改善情况及不良反应。结果治疗组临床疗效明显优于对照组（p<0. 05）o结论补虚祛瘀利湿 法治疗糖尿病肾病具冇较好疗效。关键词糖尿病；糖尿病肾病；补虚祛瘀利湿法；尿贵白

2、；肾功能糖尿病肾病是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因。其 中1型糖尿病发生率约为40%50%, 2型糖尿病发生率约20%。冃前，糖尿病肾病在终 末期肾功能衰竭中占首位，约占36.39%。糖丿求病人一旦发牛肾脏损害，岀现持续性蛋口丿乩 则肾功能持续性减退直至终末期肾功能衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发工与发展，国内 外学者多主张对临床前糖尿病肾病进行早期防治，以逆转或阻止肾损害的进程,一些冇效的药 物如血管紧张素转换酶抑制剂、醛糖还原酶等不断被发现，但由于西药化学制剂对人体的损 害及副作用亦不容忽视，因此中医中药备受青睐。我院多年來対糖尿病肾病采取中西医结合 治疗治疗

3、，取得了较好疗效，经我们多年临床验证，中医药治疗本病具有一定的优势，特别 是早、屮期的治疗，可延缓肾衰的发展。现报告如下。1资料与方法1.1 般资料选収2006年1月2008年10月來嘉祥县中医院糖尿病科就诊糖尿病肾病患者93例， 全部符合人民卫生出版社内科学糖尿病肾病i v期肾损害诊断标准。其中治疗组54 例，年龄4260岁，平均50.1±3.02岁（i期肾损害16例，ii期肾损害18例,iii期肾损害 11例,iv期肾损害7例,v期肾损害2例）;对照组39例,年龄4161岁,平均49.8±2.96 岁（1期肾损害10例，ii期肾损害13例，iii期肾损害9例，iv期肾损

4、害5例，v期肾损害 2例）。两组在年龄、症状、临床分期等方面经统计学处理差片无显著性意义（p>005）,具 有可比性。1.2糖尿病肾病诊断标准西医诊断标准：（1）i期：肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流虽增加， 肾小球内压增加，肾小球滤过率（gfr）明显升高：（2） ii期：肾小球毛细血管基底膜增厚, 尿白蛋白排泄率（uaer）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），gfr轻度升高;（3）111期：早期肾病，出现微量白蛋白尿,即uaer持续在20200ug/min （正常<10ug/min）, gfr仍高于正常或正常;（4） iv期：临床肾病,尿蛋白逐渐增多,uaer

5、>200ug/min,即尿蛋 白排出fi>300mg/24h,相当于尿蛋白总fi>0.5g/24h, gfr下降，可伴冇水刖x高血压，肾 功能减退；（5）v期:尿毒症，多数肾单位闭锁,uaer降低，血肌昔升高,血压升高。中医辨证标准：（1）肾气阴虚空：症见腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双 冃干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数；（2）肺肾阴虚型：症见胸背腰膝酸疼, 神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，人便常干，舌红苔黄，脉象细数;（3）肾阴阳虚型：症见腰腿酸疼，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖冇痕, 舌苔黄白，脉滑细数；（4）肾气

6、阳虚型：症见腰廿肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏 寒肢冷，手足浮肿，大便常澹，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数；（5）脾肾气虚型：症见下肢 水肿，面色无华、胸闷纳呆，肢重闲倦或便漁，夜丿求多，舌质淡、苔口，脉沉细或缓。1.3纳入标准具有糖丿永病及糖尿病肾病症状，持续1月以上，己确诊为糖尿病肾病且为iv期肾损 害病例，并符合上述中医诊断标准者，可纳入试验病例。1.4排除标准（1）全身性疾病或外界因素干扰引起者（如大量运动后）；（2）年龄65岁以上；（3） 合并泌尿系感染者（如合并膀胱炎、尿道炎等）；（4）合并心、肝、脑和造血系统等严重原 发疾病者。2治疗及观察方法2. 1治疗方法治疗纟r采用自拟补

7、虚祛瘀利湿法屮药方治疗，根据辩证不同随证加减。补虚祛瘀利湿法 主方：生黄罠30g、金樱子30g、益母草20g、蒲公英20g、丹参20g、川茸15g、生地20g、 女贞子10g、山英肉15g、山药15g、制首乌10、红花9g、黄连6g、人黄6g。（1）肾气阴 虚者，予益气养阴，主方加：黄精15g、旱運草20g、枳壳10g、枳实10g、牛膝20g； （2） 肺肾阴虚者,予补养肺肾,主方加:沙参30g、麦冬10g、元参20g、枳实10g、地骨皮30g；（3）肾阴阳虚者,予调补阴阳,主方加：党参15g、当归10g、荧实10g、旱莲草20g、； （4） 肾气阳虚者，予健脾补肾,主方加：苍术10g、猪苓2

8、0g、木香10g、陈皮10g、半夏10g、 砂仁6g、厚朴3g； （5）脾肾气虚者,予健脾补肾,主方加:茯苓12g、攻仁15g、熟地10g、 泽泻10g.丹皮9g、附子9g0治疗组、对照组同时给予严格控制血糖、血压治疗，同时予 限制盐及蛋口质摄入（忌食豆类等植物蛋白含量高的食品），同时服卡托普利、双密达莫治 疗；对照组16例使用肾上腺激素治疗。30天为1个疗程，2个疗程后统计疗效。2.2观察指标治疗结束后统计两组临床综合疗效及中医证候疗效，并观察两组患者的临床症状（头晕、 乏力、浮肿），血肌莒（scr）、血尿素氮（bun）、血傲-微球蛋白（b2-mg）治疗前后的改善 情况。2.3统计学方法使用

9、rems3. 1统计软件包按等效性检验的要求进行统计分析。等级资料用秩和检验，计 数资料用w检验，计量资料用t检验。3结果3.1疗效判断标准根据1997年全国中医肾病学术会议制定的疗效标准。痊愈：无临床症状，ccr仇-mg 恢复正常。显效：h觉症状改善，主要症状消失，scr k降$30%。有效：临床症状明显改 善，scr下降1530%。改善：临床症状改善，set下降15%0无效：临床症状和及ser均 无改善或加垂。3. 2两组临床综合疗效比较表1示，治疗组痊愈率为74. 1%,对照组为33. 3%；治疗组显效率为87. 0%,对照组为 48.7%；治疗组总冇效率为94.4%,对照组为79.4%

10、。两组临床显效率比较，差异冇显著性意 义（p0.05）,治疗组临床综合疗效明显优于对照组。表1：治疗前后两组临床综合疗效比较例（%）组别例数痊愈显效冇效无效治疗组5440 (74. 1)7 (12.9)4 (7.4)3 (5.6)对照组3913 (33.3)6 (15.4)12 (30.7)8 (20.6)3. 3两组治疗前后肾功能及血清生化指标变化悄况比较表2示，治疗组治疗前后肾功能及血清生化指标改善较明显，对照组变化不明显。两组 比较有显著统计学意义（p0. 05）o组别例数治疗前治疗后scr(umol/1)bun(mmol/i)b-mg(mg/1)scr(umol/1)bl'n(

11、mmol/l)13-mg(mg/1)治疗组54182. 08 土 64.015. 24±4. 162. 99 土 1.034& 13±13. 153. 28±0. 180. 19±0. 09对照组39171.73±34. 374. 18±5. 192.69±1. 12125. 76±32. 183. 69 ±4. 232. 18±0. 963.4两组中医证候疗效比较表3示，治疗组肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、肾阴阳虚型、肾气阳虚型、脾肾气虚性的总冇 效率与对照纽比较差异均有显著性意义（p0.

12、01）,说明治疗纽屮医症候疗效优于对照组。表3：两组中医症候疗效比较例（%）证型组别例数痊愈好转无效总有效率肝肾以虚熨治疗组148 (57. 1)5(35.8)1(7. 1)13 (92.9)对照组81 (12.5)4(50.0)3(37.5)5 (62.5)肺肾阴虚型治疗组116 (54.5)4(36.4)1(9. 1)10 (90.9)对照组62 (33.3)2(33.4)2(33.3)4 (66.7)肾阴阳虚型治疗组105 (50.0)4(40.0)1(10.0)9 (90.0)对照组92 (22.2)4(44.5)3(33.3)6 (66.7)肾气阳虚型治疗组104 (40.0)6(6

13、0.0)0(0. 00)10 (100)对照组81 (12.5)4(50.0)3(37.5)5 (62.5)脾肾气虚型治疗组94 (44.5)4(44.4)1(11. 1)8 (88.9)对照组81 (12.5)4(50.0)2(37.5)5 (62.5)3.5不良反应治疗组冇两例服中药后出现轻度恶心，继续服笏5天后不良反应消失；其余患者未诉不适, 也未发现药物依赖。对照组12例出现药物依赖、3例血糖升高、6例发牛消化道溃疡。4讨论糖尿病肾病多见于糖尿病病史超过10年的患者，指与糖尿病冇关的肾脏疾病，广义上包括 糖尿病肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、动脉微小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头坏

14、 死等，狭义上指糖尿病肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变，是糖尿病最严重 而最帘见的并发症之一。糖丿求病肾病相当于中医“消渴”、“水肿”的范畴。本病目前尚无特 效防治措施，晚期预后较差。因此，早期给了中西医综合治疗具有重要的意义。圣济总录提出：“消渴病l1久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化火节，开阖不利, 水湿聚于体内而出现水肿。”糖尿病总的病机是阴虚为木，燥热为标。糖尿病肾病是在糖尿病 气阴两虚的基础上发展而來的。山于糖尿病病程较长，久病必虚，久病及肾，脾肾两虚，而 日久发展为糖尿病肾病。而临床期糖尿病肾病是处于糖尿病肾病中期，是由早期进一步发展|何 来。是在气阴两虚，瘀血阻络

15、基础上进一步损伤肾脏所致。肾为先天之木，肾主骨生髓，肾主 藏精，受五脏六腑z精而藏z。脾为后天z本，脾主运化升清，脾为气血生化z源。脾肾两虚, 瘀血阻滞，脾气亏虚，脾不摄精，或肾气亏熄，肾不藏精，导致精气下泄而出现蛋白尿。糖尿 病肾病病程较长，中医认为久病入络，常为血瘀。或由于久病则虚，气虚无力推动血行，必形 瘀血，瘀血阻络也是糖球病肾病的一个特点。总之，临床期糖丿呆病肾病的病位在肾，而乂涉及 到脾，肝。病机则为气阴两虚，脾肾两虚，痰浊瘀血互阻。对于尿蛋白形成其基木病理变化是 肾小球滤过膜通透性增高，从而导致大屋血浆蛋白从肾小球滤出，出现蛋白尿。中医认为消渴 日久，脾肾功能失调，三焦气化失司，

16、以致肺不能通调水道，脾肾虚损，水液不能运行和蒸化 而致水肿。而脾虚不能升清，精微下注，肾虚封藏失司，精微外溢，而产牛蛋白尿和低蛋白血 症。本人认为木虚、血瘀为本病的主要病机特点。“虚”包括阴虚、阳虚、气虚、血虚，但 气阴二虚的结局必然向阴阳两虚转化。同时血瘀是本病发病的根源，贯穿糖尿病肾病的始终。 有鉴于此，诸证治疗皆注重调补阴阳，滋阴补肾，补气补血，活血化瘀治则的应用。诸方皆 用生黄茂、丹参、制首乌、山药、萸肉。生黄罠可以补气升阳、益卫固表、利水消肿。现代 医学研究黄罠能在基因转录水平促进蛋口质合成，调节脂质代谢，并减轻肾脏tgf-b1的表 达，减少免疫复合物沉积，【1能通过肾组织单核巨噬细

17、胞的浸润，能减轻肾小管间质损伤， 从而对肾功能起到保护作用同。制首乌能补肝养血，益肾固精。现代医学研究制首乌内含大 黄素能调节机体蛋白质和脂质代谢，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减轻残 存肾单位肥人，故能减缓慢性肾衰的进程。黄罠、金樱子具有减少球屮微量白蛋口和蛋口 质排泄的作用；黄连、山药、花粉、山萸肉、黄梢、金樱子、女贞子地骨皮、牛地、黄罠、 冇降血糖的作用；山药、山萸肉、金樱了、等药可补肾摄精以降尿糖；黄罠等益气健脾升清 以降血糖和尿糖；生黄英、麦冬、生地可促进胰岛素的分泌，加强周用组织对胰岛素的敏感 性；当归、丹参、川苇、能改善血流变学界常或微循环障碍，增加肾小球的供血，改善肾脏 功能。选用上述方药必须以中医辨证论治为准则，各组方均以补气补血、活血化瘀为基本治 疗原则，在辨证的基础上合理选用上述方药，确实可以提高临床疗效。本研究表明，单纯西笏治疗疗效较差、副作用大、易复发，采用中西医结合治疗能明显 提高糖尿病肾病的治疗效果，延缓或避免肾衰的发生，改善病人的肾脏功能，提高病人的生 活、牛存质量。且中医治疗无毒副作用、疗效巩固、复发率低，中西医结合治疗能扬长避短, 且疗效明显优于单纯西医治疗。参考文献1. 陆再