冠心病的防治实用教案

1、第1页/共77页第一页，共78页。概 念 CHD 动脉粥样硬化及其他冠状动脉病变（如炎症、栓塞、畸形、创伤等）使冠状动脉管腔阻塞，或冠状动脉功能改变（痉挛），导致(dozh)心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病。 由动脉粥样硬化引起者称冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)。第2页/共77页第二页，共78页。冠心病-流行病学(li xn bn xu) 重要心血管疾病 西方多于(du y)东方 我国发病率呈增高趋势 占心血管疾病发病、死亡及人口总死亡的排名靠前。第3页/共77页

2、第三页，共78页。动脉(dngmi)粥样硬化易患因素：年龄：40岁性别: 男性、绝经后女性血脂：LDL-C、 Tcho 、TG血压：患病风险增加3-4倍吸烟：发病(f bng)增加2-6倍糖尿病：2倍，病变弥漫家族早发冠心病史其他：高同型半胱氨酸血症第4页/共77页第四页，共78页。 冠 心 病 临 床 分 型无症状型心绞痛型心肌梗死(xn j n s)型缺血性心肌病型猝死型第5页/共77页第五页，共78页。急性(jxng)冠脉综合征 Acute coronary syndrome,ACS 临床表现为不稳定心绞痛、急性(jxng)心肌梗死或心源性猝死的临床综合征。 冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定

3、，发生破裂、出血，血小板聚集，血栓形成，造成冠状动脉不完全或完全阻塞. 变化快，预后差，需及时治疗。第6页/共77页第六页，共78页。心心 绞绞 痛痛 Angina Pectoris第7页/共77页第七页，共78页。 概 述 心绞痛心绞痛 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可以放射到心前区和左上肢，常发生(fshng)于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后消失除冠心病外，还可出现于主动脉瓣疾病、肥厚梗阻型心肌病等疾病。第8页/共77页第八页，共78页。发病(f bng)机制心肌(xnj)需氧冠脉供

4、血冠脉狭窄冠脉痉挛循环(xnhun)血流量减少血液携氧量减少心肌张力心肌收缩力心率HRxSBP劳累心动过速紧张吸烟休克贫血第9页/共77页第九页，共78页。病理(bngl)和病理(bngl)生理 多数存在冠脉管腔直径减少70%的狭窄病变，可有侧支循环形成 病变稳定或不稳定 心肌(xnj)组织无明显改变 发作时心肌(xnj)收缩力下降，收缩不协调，心搏量降低，舒张功能障碍，左室舒张末压力升高。第10页/共77页第十页，共78页。临床表现-症状(zhngzhung)发作性胸痛发作性胸痛部位：胸骨后，可放射部位：胸骨后，可放射性质：压榨性、紧缩性、性质：压榨性、紧缩性、 烧灼感烧灼感诱因：体力活动诱

5、因：体力活动 情绪激动情绪激动持续时间：数分钟持续时间：数分钟缓解缓解(hun ji)方式：方式：休息、硝酸酯休息、硝酸酯第11页/共77页第十一页，共78页。体 征 平时(pngsh)可无异常体征 发作时可出现心率，血压，焦虑 可有S3、S4 可有暂时性心尖部收缩期杂音第12页/共77页第十二页，共78页。辅助(fzh)检查-ECG（1） 静息心电图：可无异常 发作期心电图： 1、病变冠脉供血区域(qy)导联出现缺血型ST-T改变 STmV：水平或下斜型 T波倒置 ST段抬高：见于变异性心绞痛 2、多为一过性改变第13页/共77页第十三页，共78页。变异性心绞痛-ECG第14页/共77页第十

6、四页，共78页。辅助(fzh)检查-ECG（2） 心电图负荷试验 *运动负荷试验：踏车或平板运动 极量或次极量运动 *潘生丁试验 禁忌(jnj)征：心梗急性期、不稳定心绞痛、 严重心衰、严重心律失常 临床意义：注意假阳性、假阴性的可能 动态心电图（Holter ）： 一过性ST-T改变第15页/共77页第十五页，共78页。心电图运动(yndng)试验第16页/共77页第十六页，共78页。辅助(fzh)检查放射性核素检查 201Tl-心肌显像 99m Tc-MIBI心肌显像负荷(fh)试验后出现灌注缺损区提示心肌缺血诊断敏感性特异性可达80%左右。第17页/共77页第十七页，共78页。运动放射性

7、核素心肌灌注(gunzh)显像与运动心电图比较敏感性敏感性 201TL 运动运动(yndng)ECG1支支 80% 40%2支支 83% 72%3支支 96% 83% 201TL 运动运动(yndng)ECG敏感性敏感性 79% 32%特异性特异性 88% 41%第18页/共77页第十八页，共78页。辅助检查(jinch)-冠状动脉造影 Coronary angiography, CAG 明确冠状动脉狭窄性病变的部位及程度 管腔直径减少50%诊断为冠心病 适应征：疑似冠心病不能确诊者 药物治疗效果差者 高龄患者外科术前 禁忌征：无绝对禁忌 急性感染、出血倾向、 肝肾功能(gngnng)严重受损

8、者要慎重第19页/共77页第十九页，共78页。冠脉造影(zoyng)LAD病变(bngbin)RCA病变(bngbin)第20页/共77页第二十页，共78页。辅助(fzh)检查-CAG 临床(ln chun)价值：=金标准？ 只反映解剖异常 不反映小血管 对斑块稳定性评价不足 第21页/共77页第二十一页，共78页。 辅助检查(jinch)-其他 UCG 冠脉内超声、血管(xugun)镜 CT MRI第22页/共77页第二十二页，共78页。诊 断 有典型的胸痛 存在冠心病易患因素 除外其他原因所致的心绞痛 即可建立(jinl)冠心病心绞痛临床诊断 辅助检查发现心肌缺血的证据或冠脉狭窄病变进一步

9、支持诊断第23页/共77页第二十三页，共78页。症状不典型患者的诊断(zhndun)流程不典型(dinxng)症状发作(fzu)时心电图 Holter（-）负荷试验冠状动脉造影诊断冠心病典型缺血表现典型缺血表现（-）（-）第24页/共77页第二十四页，共78页。诊断(zhndun)心绞痛分型 劳累(loli)性： *稳定型： CCS分级 *初发型 *恶化型 自发性： *卧位型 *变异型 *急性冠状动脉供血不全 *梗死后心绞痛 Braunwald分级 混合性不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris)第25页/共77页第二十五页，共78页。鉴别(jinbi)诊断 急性(jx

10、ng)心肌梗死： 疼痛特点有差异 心电图和心脏标志物的改变不同 其他疾病引起的心绞痛： 主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病、X综合征等 心脏神经官能症 其他可致胸痛的疾病： 肋间神经痛、消化系统疾病、胸膜疾病、 带状疱疹等第26页/共77页第二十六页，共78页。预 后 病变部位和范围与预后有关 不稳定心绞痛发生(fshng)心梗或猝死危险大 发作时有严重室壁运动障碍和射血分数下降者预后差 负荷试验中ST段压低明显，尤其低运动量时发生(fshng)者预后差 负荷试验中出现血压下降、严重心律失常者预后差。第27页/共77页第二十七页，共78页。治疗(zhlio) 发作期药物治疗 缓解期药物治疗 内科介入治

11、疗 外科手术治疗 动脉粥样硬化(ynghu)的防治 不稳定心绞痛的治疗第28页/共77页第二十八页，共78页。发作期治疗(zhlio)-缓解疼痛 休息 药物：速效硝酸酯制剂，2-3分钟起效 硝酸甘油片剂(pin j)舌下含服 硝酸异山梨酯（消心痛）5-10mg舌下含 喷雾剂 亚硝酸异戊酯吸入 作用机制：扩张冠状动脉，增加冠脉流量 扩张静脉，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗 副作用：头痛、头昏、面红、心悸、血压下降 青光眼患者慎用 第29页/共77页第二十九页，共78页。缓解期治疗减少胸痛发作(fzu) 防止病变恶化 避免诱因，适度(shd)活动 应用作用持久的抗心绞痛药物 硝酸酯制剂 -受体阻滞剂

12、钙通道阻滞剂 心肌代谢调节药：曲美他嗪 抗血小板药物：阿司匹林75-325mg/d第30页/共77页第三十页，共78页。抗心绞痛药物-硝酸(xio sun)酯制剂 硝酸异山梨醇酯：5-10mg po. tid 控释及缓释剂；1日1次 单硝酸异山梨醇酯：20-40mg po. Bid *注意合理安排服药时间，避免耐药性出现 *用量应适度，避免血压(xuy)下降，交感过度兴奋第31页/共77页第三十一页，共78页。抗心绞痛药物(yow)-受体阻滞剂 作用机制：心肌收缩力， HR 降低心肌耗氧量 常用药物(yow)： 美托洛尔 阿替洛尔 应用注意事项: 特别适合劳累型心绞痛患者 应用心脏选择性的1受

13、体阻断剂 从小剂量开始，至有效剂量，不能突然停药 注意对心率、心功能的影响 严重心衰、支气管哮喘、心动过缓者禁用第32页/共77页第三十二页，共78页。抗心绞痛药物(yow)-钙通道阻滞剂 作用机制：扩张冠脉，解除痉挛(jn lun) 扩张周围血管，减轻心脏负荷， 抑制心肌收缩，减少心肌耗氧 常用药物：维拉帕米（异搏定） 硝苯地平（心痛定） 地尔硫卓（硫氮卓酮） 应用注意事项: 治疗变异型心绞痛效果好 维拉帕米、地尔硫卓应慎与受体阻断剂合用第33页/共77页第三十三页，共78页。内科(nik)介入治疗 经皮腔内冠状动脉(gunzhung-dngmi)成型术（PTCA） 冠状动脉(gunzhun

14、g-dngmi)内支架术（STENT） 其他介入治疗手段：激光、旋磨、旋切等。 缓解症状，改善预后 创伤小，绝大多数可避免外科手术 再狭窄问题尚未解决第34页/共77页第三十四页，共78页。外科手术治疗(zhlio) 冠状动脉旁路移植术（CABG）搭桥术 尤其(yuq)适合左主干病变、三只血管病变、 糖尿病患者，合并其他心脏疾患者 可减轻症状，提高生活治疗，改善预后 新近发展不停跳技术、微创手术等，安全性提高 激光心肌血运重建术第35页/共77页第三十五页，共78页。不稳定(wndng)心绞痛的治疗入院、休息、监护(jinh)抗心绞痛药物：可静脉应用抗血小板治疗： 阿司匹林 ADP受体拮抗剂(

15、噻氯吡啶、氯吡格雷） GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗：肝素 iv、低分子肝素 iH他汀类药物稳定斑块冠脉介入治疗或手术治疗：应积极（危险分层）不宜行溶栓治疗第36页/共77页第三十六页，共78页。心心 肌肌 梗梗 死死Myocardial Infarction第37页/共77页第三十七页，共78页。概述(i sh) MI 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久的急性缺血所致的心肌缺血性坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞升高、血清心脏标志物升高及心电图动态改变(gibin)，可发生心律失常、休克或心衰及其他合并症。 是冠心

16、病的严重类型。1/3死亡第38页/共77页第三十八页，共78页。病因和发病(f bng)机制冠状动脉病变(bngbin)管腔狭窄冠脉血供进一步急剧减少(jinsho)、中断体力活动、激动使心肌需氧骤增斑块破溃血栓形成血管痉挛休克、出血、脱水等致心排血量下降心肌严重持久缺血 1h粥样硬化、栓塞、炎症、先天畸形等第39页/共77页第三十九页，共78页。 病理(bngl) 冠状动脉病变 血栓形成 心肌病变： 类型：坏死、炎细胞浸润、溶解、纤维化、瘢痕 范围(fnwi)：透壁或心内膜下 其他：附壁血栓、室壁瘤、心包炎等第40页/共77页第四十页，共78页。AMI发病(f bng)机制-血栓形成第41页

17、/共77页第四十一页，共78页。病理(bngl)生理心肌梗死(xn j n s)收缩(shu su)功能障碍收缩力下降收缩不协调LVEF CO舒张功能障碍LVEDP心室重构室壁变薄心脏扩大左心功能衰竭右室梗死右房压心排血量右心衰竭、低血压第42页/共77页第四十二页，共78页。AMI-临床表现一、先兆；不稳定心绞痛二、症状疼痛：持续性缺血性胸痛，部分病人疼痛不典型，或无疼痛全身症状：发热、乏力胃肠道症状：恶心( xn)、呕吐、腹胀、呃逆等 下壁心梗常见第43页/共77页第四十三页，共78页。AMI-症状(zhngzhung)低血压、休克 心源性、血容量(rngling)不足、右室梗死心律失常室

18、性心律失常最多见 频发、成对、多源室早、短阵室速、R on T 易发展为室颤下壁心梗易出现缓慢性心律失常室上性心律失常多见于心衰患者第44页/共77页第四十四页，共78页。AMI-症状(zhngzhung) 心力衰竭 ： 常见急性左心衰 与梗死范围，合并症有关 泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 可按Killip 分级法分为： I级： 无左心衰竭 II级：有左心衰竭，肺底可闻及湿罗音 III级：有急性肺水肿，肺野满布(mn b)罗音 IV级：有心源性休克第45页/共77页第四十五页，共78页。AMI临床表现-体征 1）一般情况(qngkung)： 焦虑、烦躁、苍白、大汗 2）生命体征： 血压下

19、降、体温升高、呼吸急促 3）心脏体征： 心率多增快 S1减弱，S3或S4， 并发症体征：心包摩擦音 心尖部收缩期杂音 心律失常等 4） 其他第46页/共77页第四十六页，共78页。AMI辅助(fzh)检查ECG1. 特征性改变 ST段抬高心梗： 在面向梗死区域的导联上出现 1）病理性Q波（坏死区） 2）ST段弓背向上抬高（损伤(snshng)区） 3）T波倒置（坏死区） 非ST段抬高心梗：ST-T 改变 2. 动态演变 第47页/共77页第四十七页，共78页。AMI-ECG动态(dngti)改变 1）超急期： 起病(q bn)数分钟到数小时 2）急性期： 数小时至数天 3）恢复期：数周-数月

20、4）陈旧期：第48页/共77页第四十八页，共78页。AMI-ECG定位(dngwi)导联 前间隔 局限(jxin)前壁 广泛前壁 下壁 高侧壁 正后壁 V1 + +V2 + +V3 + + +V4 + +V5 + +V6V7 +V8 +V9 +aVR aVL - +aVF + I - +II +III + 第49页/共77页第四十九页，共78页。AMI-ECG第50页/共77页第五十页，共78页。AMI-实验室检查(jinch) 1. WBC可增加，ESR增快 2. 血清生化标志物测定 （1）肌红蛋白： AMI早期标志物，发病2-4小时内可升高， 但心肌特异性差 （2）传统心肌酶测定： CK、

21、CK-MB、AST、LDH升高，呈动态演变(ynbin) （3）血清心肌肌钙蛋白（cardiac tropnion,cTn )： cTnTcTnI为心肌坏死特异性标志物，确定标志物 AMI后4-6小时升高，可持续7-14天 第51页/共77页第五十一页，共78页。AMI时心肌酶的动态(dngti)改变 开始(kish) 峰时 恢复 时间(h) (h) (d)CK 6 24 3-4CK-MB 4 16-24 3-4AST 6-12 24-48 3-6LDH 8-10 2-3天 1-2周cTn 4-6 1-2周第52页/共77页第五十二页，共78页。 AMI辅助(fzh)检查-其他v 超声心动图检

22、查：v 观察室壁运动、评价心功能、发现并发症v 放射性核素检查v 心肌热点扫描：99mTc-焦磷酸盐 v 断层心肌显像：静息(jn x)状态充盈缺损v 心血池检查：了解室壁运动、心功能情况v 冠状动脉造影：发现罪犯血管v 其它影像学检查v 血流动力学检查：v Swan-Ganz 漂浮导管，评价心功能，鉴别低血压原因等 第53页/共77页第五十三页，共78页。AMI诊断(zhndun)（1） 临床诊断标准 * 持续性缺血性胸痛 * 特征性心电图改变及衍变 * 心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律 以上三项符合两项可诊断 注意(zh y)老年人，糖尿病人 ，非ST段抬高心梗的诊断第54页/共77

23、页第五十四页，共78页。AMI诊断(zhndun)（2） 急性心梗的定位诊断 主要依靠心电图特征改变(gibin)的部位 超声心动图发现室壁运动异常部位 同位素心肌显像显示无灌注区第55页/共77页第五十五页，共78页。AMI -鉴别(jinbi)诊断v心绞痛v急性心包炎v急性肺栓塞v主动脉夹层v急腹症v其它原因所致(su zh)胸痛第56页/共77页第五十六页，共78页。AMI-并发症 乳头肌功能失调(shtio)及乳头肌断裂 室间隔穿孔及心脏破裂 室壁瘤 附壁血栓及栓塞 心肌梗死后综合征第57页/共77页第五十七页，共78页。AMI并发症-心脏(xnzng)破裂第58页/共77页第五十八页

24、，共78页。AMI并发症室间隔穿孔(chunkng)乳头肌断裂(dun li)第59页/共77页第五十九页，共78页。AMI并发症室壁瘤和附壁血栓(xushun)第60页/共77页第六十页，共78页。AMI治疗(zhlio) 一般治疗 再灌注(gunzh)治疗 一般药物治疗 心律失常的治疗 控制休克 心力衰竭的治疗 其他并发症治疗第61页/共77页第六十一页，共78页。AMI治疗(zhlio)（1）一般(ybn)治疗 休息 吸氧 镇静 止痛 监护 第62页/共77页第六十二页，共78页。AMI治疗(zhlio)（2）再灌注治疗(zhlio)AMI治疗(zhlio)中最积极有效的方法，可限制梗死

25、面积，明显改善预后在心肌尚未完全坏死的情况下进行，分秒必争静脉溶栓治疗(zhlio)急诊介入治疗(zhlio)急诊搭桥手术第63页/共77页第六十三页，共78页。静脉(jngmi)溶栓治疗适应征：缺血型胸痛持续超过半小时相邻两个以上(yshng)导联新出现的LBBB 发病后时间12小时 第64页/共77页第六十四页，共78页。静脉(jngmi)溶栓治疗绝对禁忌症：绝对禁忌症：活动性内脏出血活动性内脏出血(ch xi) 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 近期头部外伤或已知颅内近期头部外伤或已知颅内肿瘤肿瘤已知出血已知出血(ch xi)性脑性脑血管意外史血管意外史两周内有大手术或外伤史两周内有大手术或

26、外伤史 相对禁忌症：相对禁忌症： 至少两次至少两次BP180 / 110mmHg慢性、严重高血压病史慢性、严重高血压病史 活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡脑血管意外病史脑血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝剂出血性疾病史或正使用抗凝剂持续较长时间或创伤性心肺复苏持续较长时间或创伤性心肺复苏术后术后糖尿病视网膜出血或其它出血性糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病眼病妊娠期妇女妊娠期妇女(fn)曾用过链激酶曾用过链激酶高龄高龄第65页/共77页第六十五页，共78页。静脉(jngmi)溶栓治疗常用药物:链激酶尿激酶重组(zhn z)链激酶重组(zhn z)组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA)其他：葡激酶副

27、作用：出血、过敏第66页/共77页第六十六页，共78页。静脉(jngmi)溶栓治疗 判断溶栓是否成功的指标： * 胸疼明显减轻 *抬高的ST段迅速回落 *血清酶峰值提前出现 *发生 再灌注心律失常 *溶栓后90分钟行冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影示 梗死相关血管开通第67页/共77页第六十七页，共78页。急诊介入(jir)治疗 直接PCI： 有再灌注指征者发病6小时内直接进行(jnxng) 广泛前壁心梗、合并心源性休克者、 有溶栓禁忌者首选 补救PCI； 溶栓失败后进行(jnxng)，手术并发症增加第68页/共77页第六十八页，共78页。AMI治疗(zhlio)（3）一般药物治疗防止再梗死(ns)及梗死(ns)范围扩大，改善心功能，降低近期及远期死亡阿司匹林氯吡格雷肝素硝酸酯类药物受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂他汀类药物第69页/共77页第六十九页，共78页。AMI治疗(zhlio)4.心律失常的治疗:a.室性早搏：利多卡因胺碘酮b.室性心动过速、心室颤动：药物(yow)或电复律c.房性早搏、心房纤颤：d.窦性心动过缓：观察、阿托品、临时起搏e.房室传导阻滞：临时起搏第70页/共77页第七十页，共78页。AMI治疗(zhlio)a.床旁血流动力学监测b.维持适当的血容量c