卫生经济学文献综述精编版

1、最新资料推荐第一部分第一部分 简介简介1909 年，irving fisher提交国会的“国家健康报告”中提出，从广义的角度看待健康首先是个财富的形式。fisher 提出健康问题之后， 1963 年 kenneth arrow发表的经典论文 不确定性和福利经济学标志卫生经济学确立，至此，卫生经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代， 人力资本理论被应用到卫生经济学当中， 数量计量工具被应用于卫生经济学的实证研究和经验分析，一部分卫生经济学家开始致力于医疗机构， 健康政策方向的研究。 卫生经济学展开各个方面的理论和实证探索。 七十年代至今卫生经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面

2、得到快速的丰富和充实。由于卫生经济学具有双重学科性质： 作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。 本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍卫生经济学在两方面研究的重大演进。第二部分：第二部分： 作为行为科学的卫生经济学主流框架下的理论经济学，作为行为科学的卫生经济学主流框架下的理论经济学，卫卫生经济学的理论是纳入生经济学的理论是纳入一、阿罗的经典论文一、阿罗的经典论文1963 年 kenneth arrow发表的经典论文不确定性和福利经济学标志卫生经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称， 慈善行为的外部性以及大量在此后的卫生

3、经济学研究中占据重要地位的其它问题。 他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。 阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离， 尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。 医生作为病人的代理人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下， 分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与

4、完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下） 其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。二、人力资本理论和健康需求理论二、人力资本理论和健康需求理论对卫生经济学有重大影响的另一部分研究也始于60 年代早期，其中包括nber 的人力投资会议和 gary becker 人力投资的论文。1993 年诺贝尔经济学奖得主 gary becker 将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在 1965 年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的 “时间”生产可获得效用的

5、消费品。nber 会议录中同时收有 mushkin 的论文把健康作为一项1最新资料推荐投资 ， mushkin 在 1962 年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。美国纽约市立大学教授michael grossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用， 他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000） 。grossman 将 becker 提出的人力资本观念应用到健康领域， 将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题， grossman认为消费者可以通过

6、生产健康的方式来补充健康资本的消耗， 健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数的概念 :消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:h = f (m, ls, e; s)1999 年 grossman 发表了题为健康需求的人类资本模型的文章，回顾了他本人 72 年论文发表之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型murrinen(1982)在一个一般化模型下， 同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄

7、、教育和财富的变动进行比较静态分析。2.加入不确定的影响3.同时加入不确定性与保险的影响newhouse 在 grossman 纯粹投资模型中引入共保率，rand 实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。 引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。另外， grossman 和 joyce 还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（grossman andjoyce，1974） 。grossman 在 2000 年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思

8、路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。三、医疗供给理论三、医疗供给理论医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士） 、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979） 。newhouse 则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。newhouse 认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。 进一步， 他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，

9、重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界 (newhouse，1970)。pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（pauly，1987） 。pauly 认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。2最新资料推荐第三部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学第三部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学在六十年代理论经济学和计量经济学革新前后， 有一批着力于医疗机构、 技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的卫生经济学。 代表人物：美国经济研究会长victor fuchs，jopse newhouse martin feldstei

10、n。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。 除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。一、卫生经济学有三个产出指标：公众健康水平一、卫生经济学有三个产出指标：公众健康水平 医疗技术医疗技术 享有权享有权（一）健康水平的决定：（一）健康水平的决定：与我们设想的不同， 在健康状况的决定因素方面， 卫生经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等， 即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。fuchs 认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率， 但

11、是在任一时点上， 发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。卫生经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为卫生经济学领域的引用标准， 同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式： 比如对吸烟的人收取更高保险金额， 借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。在卫生经济学的研究中用来评价健康指标通常有： 死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。（二）医疗享有权：（二）医疗享有权：医疗享有权更多体现了价值观。arthur m okun

12、在公平与效率：重大的交易中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置， 就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。（三）医疗技术进步（三）医疗技术进步医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的， 美国拥有世界上最多最先进的医疗技术， 是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方， 但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。 美国和英国的健康水平几乎毫无二致， 然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。 先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。 然而，医疗技术水平是最终

13、影响医疗发挥作用的变量。 如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？二、健康政策：二、健康政策：考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。 任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标， 公平有效的使用医疗资源， 提高社会整体健康水平， 任何健康保险制度都在两个目标之间： 降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。 由于医疗保健中不确定性的存在， 医疗保健的市场结构、 供求关系都有显著的特点。 在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、 （三）信息不对称对于竞争市场的影响和 （四） 保险市场的逆向选择等系列问题的分析来

14、了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。（一）（一） 医疗需求及需求政策医疗需求及需求政策3最新资料推荐卫生经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费， 但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。 这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。由 grossman 需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在。那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗

15、需求呢?卫生经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在 1974 年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托rand corporation 执行，总计划主持人为jopse newhouse 教授。试验结果：a.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17 到-0.22 之间） ，显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。b.住院与门诊之间的关系是互补， 而不是替代， 也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。c.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者

16、健康并没因此恶化。这次试验在卫生经济学界有极其重要的学术地位： 试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离， 而且明显小于原来文献中所预测的。 这个数值已经开始成为文献引用的标准， 关键是， 经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。卫生经济学在过去三十年来， 针对价格对于医疗服务市场的影响， 有相当完整的实证研究。 这个领域的实证研究最大的政策意涵， 就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。 即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用。 受到上述研究结果的影响， 全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同

17、形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。（二）医疗供给市场分析及其政策含义（二）医疗供给市场分析及其政策含义以上是假定供给既定的条件下， 对需求层面进行的局部均衡分析。 在医疗支出方面，卫生经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上， 特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格、收入和保险等传统的需求因素上。对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。 但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务

18、供给的影响，卫生经济学家认为这才是问题关键所在。比如 fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsand outcomes) 。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。1、市场结构的分析phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色： （1）医生是经营诊所的企业家； （2）医生是诊所在生产医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一

19、致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：starr（1982）指出：20 世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。 患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。 可能会造成医生会4最新资料推荐滥用其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。mcguaire 的文献强调医疗市场有两个失落的市场缺乏一个以疗效做为付费标准的市场。现有卫生经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系， 并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。2、垄断

20、竞争市场结构下的医生行为能够较高达成共识的是， 许多文献认为： 医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识，让医生具有其它行业所没有的市场力量： 医生可控制病人的需求， 而不被病人的需求所限制。 医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大， 以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80 到-5.07 的范围，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。 且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。3、医生引致需求问题由 evans(1974)所提出的医生引致需求 (phy

21、sician induced demand，以下简称pid) 是卫生经济学领域中最具争议性的课题。关于 pid 的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在pid， 此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为pid 是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的 pid。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。a、理论与模型引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需

22、求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。evans(1974)强调医师最大化效用: 认为引致会造成医生的负效用， 医生要负担引致需求的心理成本(psychic costs)。stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用， 引致的限制就来自负效用的心理成本。 如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。mcguire (2000)建构一个 pid 模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：1.医生人数增加后，医生的反应2.医生对支付

23、制度的反应理论模型分析的结论： 医生引致需求程度的大小， 主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。b、实证分析经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有fuchs(1978) gruber and owings(1996)yip(1998)a） fuchs 和 gruber 医生人口比变动的实证研究fuchs(1978)：研究外科医生人数对手术量的影响。 以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加 3%。b） gruber and owings(1996)的研究：

24、美国在 1970 年到 1982 年之间，生育率(fertility rate)下降约 13。5 %。gruber andowings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化， 藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用代理人的地位引致患者的需求。5最新资料推荐gruber 与 owings 的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。 回归分析的估计结果显示， 生育率每下降 10 %， 将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点。 研究结果支持上述实证命题， 同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务

25、诱因确实扮演重要的角色。 但是进一步的研究发现， 生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16 %到 32 %。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。c） yip(1998)分析的问题：利用 1987 年 the omnibus budget reconciliation act (obra87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会， 针对进行 cabg 手术的外科医生，探讨下列这个问题： 胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？实证结果显示： 价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具， 因

26、为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。 该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。总而言之，fuchs 认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。卫生经济学领域累积近二十年的学术研究经验， 对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。 综合实证研究的证据显示： 医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。 医生引致需求现象的存在， 有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策， 不能只从需求面着手，

27、 医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。 在医生有信息优势的情况下， 供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。（三）信息不对称与市场竞争（三）信息不对称与市场竞争相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。 一是信息不完全， 医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入， 但患者或保险公司无法观察到， 就会形成信息不对称的问题。信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性， 诱使患者使用更多的服务。 pauly(1980), dr

28、anove(1988),与 rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demandresponse) 来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。信息不对称的影响之二是医生的努力程度 （品质）可能不足。医疗伤害发生时，患者无法清楚判断 bad outcome 发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解） ，以致形成医疗纠纷。信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。 在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下， 消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。 信息不对称

29、使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。（四）保险市场（四）保险市场医疗保险是重要的医疗风险分散的手段， 个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的） 、有管理的医疗保健组织，和政府。一批卫生经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60 年代发展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。6最新资料推荐martin feldstein 通过回顾卫生经济学三十年来的发展， 清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。 卫生经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。thomas mcguire 不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化， 当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、 契约的方式合作向消费者出售健康。 医患之间的合约目前有了许多新特点， 但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。thomas mcguire 在保险市场的缺失在患者决定的投入