韶关药品经营许可证零售申请表_第1页
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韶关市药品经营许可证（零售）申请表申办人委托代理人企业负责人手机企业质量负责人手机联系人联系电话传真电话企业名称电子邮箱法定代表人隶属单位申请单位注册地址仓库地址邮政编码经营方式零售零售（连锁） 营业面积平方米仓库面积平方米经营范围经 营 类 别处方药 非处方药 乙类非处方药经营处方药的具体经营范围：中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品生物制品（疫苗除外）注：经营中药饮片必须配备1名中药师设备设施空调（）冰箱（）玻璃门或风帘（）温湿度计（）灭火器（）计量器具（）防虫、防鼠、防霉变等设备（）验收、养护设备（）拆零工具及药袋（）电脑（）中药饮片调剂工具（）排气扇（）注：括号内填数量姓 名学 历职 称从 业 岗 位法定代表人企业负责人质量负责人其它从业人员情况姓 名学 历执业资格职 称上岗证编号韶关市食品药品监督管理局：本申办人取得同意筹建药品零售企业通知书后，按照药品经营许可证管理办法和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。申办人签名： 年月日委托代理人签名：年月日注：委托代理人办理时，必须提

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