处方点评与案例分析实用教案

1、一、临床诊断的概念 临床诊断：就是由患者的病史、症状、体征、理化(lhu)检查等临床资料，通过分析综合、推理判断，得出的一类符合逻辑的疾病结论。 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 治疗有对症治疗和对因治疗之分。第1页/共55页第一页，共56页。二、合理用药的概念 合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论（药学+医学）为基础，安全、有效、经济安全、有效、经济地使用药物。 合理用药的5R原则 ：正确的用药适适应症应症、选择正确的药品药品、正确的用药剂量剂量、正确的给药途径途径、正确的给药时机时机。第2页/共55页第二页，共56页。三、处方的缺陷项目 依据卫生部医管发201028号文件医院处

2、方点评管理规范（试行）规定的27个明确项目+1个非明确项目（其它用药不适宜情况），应尽可能地套用。第3页/共55页第三页，共56页。3-1：不规范处方（15个项目）1-1 处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨1-2 新生儿、婴幼儿未写明日、月龄1-3 未写临床诊断或临床诊断书写不全1-4 未使用药品规范名称1-5 药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 1-6 用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句1-7 医师签章不规范或与签章留样不一致1-8 修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次 签名第4页/共55页第四页，共56页。不规范处方1-9 单张门急诊处方5种药品1-10 处方用量:

3、门诊7日,急诊3日,延长(ynchng)未注 明理由1-11 药师未审核处方适宜性1-12 麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有 关规定1-13 抗菌药物未按照临床应用管理规定开具1-14 西药、中成药与中药饮片未分别开具1-15 中药饮片未按要求开具第5页/共55页第五页，共56页。3.2：用药不适宜处方（8个项目）2-1 适应证不适宜2-2 遴选的药品不适宜2-3 药品剂型或给药途径不适宜2-4 无正当理由不首选国家基本药物2-5 用法、用量不适宜2-6 联合用药不适宜2-7 重复给药2-8 配伍或相互作用不适宜第6页/共55页第六页，共56页。3.3：超常处方（4个项目）3-1 无适应证

4、用药 3-2 无正当理由开具高价药3-3 无正当理由超说明书用药 3-4 无正当理由开具2种以上药理作 用相同药物第7页/共55页第七页，共56页。四、案例分析（1），男，45岁 结石性肾绞痛 用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st 分折： 用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用 方法是ih或iv，没有im方法。适应症禁忌(jnj)：因本品对平滑肌的兴奋作用较强 ，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)， 而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用 反使绞痛加剧。第8页/共55页第八页，共56页。（2），女，29岁 泌尿系感染、腹泻 用药： 诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分折： 联合用药不适宜：蒙脱

5、石会吸附诺氟沙星，使 其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系 感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟 沙星，间隔2小时后再服用蒙脱石。第9页/共55页第九页，共56页。（3），男，2岁 腹泻病 用药： 蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒分析： 联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯 草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应 有作用。第10页/共55页第十页，共56页。（4），男，45岁 急性胃肠炎 用药： 诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分析： 用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素 的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于 杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附 诺氟沙星，减少肠道吸收，延长(ynchng)了

6、诺氟沙星在 肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性 细菌性腹泻。第11页/共55页第十一页，共56页。（5），女，68岁 慢性支气管哮喘 用药： 罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd6 氨茶碱，po，tid6分折： 联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内 的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人， 临床(ln chun)配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或 是氨茶碱用量减半。第12页/共55页第十二页，共56页。（6），男，2岁 急性扁桃体炎 用药： 头孢曲松+葡萄糖酸钙分析：配伍禁忌：头孢曲松+含钙制剂沉淀物，在 用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少 发生胆、肾结石的危险。遴选的药品

7、(yopn)不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多 为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。第13页/共55页第十三页，共56页。（7），男，15岁 多处皮肤裂伤 用药(yn yo)： 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，ivgtt， bid分析：选药不适宜：据规定，临床应严控氟喹酮类药 物作为围手术期预防用药(yn yo)。经验治疗可用于肠 道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性 泌尿系统感染。用药(yn yo)禁忌：18岁以下禁用氟喹酮类药物。 第14页/共55页第十四页，共56页。（8），男，25岁 浅表性胃炎 用药： 奥美拉唑20mg，po，Bid 法莫替丁20mg，po，Bid 分析： 重复用药：二者

8、都是胃酸抑制药，bid同 时使用，重复。第15页/共55页第十五页，共56页。（9），男，45岁 急性胃炎 用药： 注射用头孢硫脒+甲硝唑注射液+罗红霉素缓释胶囊 分析：（1）遴选的药品不适宜：中国国家处方集对急性胃 炎的药物(yow)治疗原则：如有细菌感染可顺序选择盐酸 小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；对症可用解痉药（ 阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱等）。（2）联合用药不适宜：急性胃炎常有呕吐，感染时间短 暂且轻微，没有联用抗菌药物(yow)指征。第16页/共55页第十六页，共56页。（10），男，22岁 急性酒精中毒 用药： 呋塞米针20mg，iv，st 0.9%NS 100ml+奥美拉唑40

9、mg ，ivgtt，st 10%GS 250ml+奥拉西坦针2.0g ，ivgtt，st 10%葡萄糖注射液250ml+复方二氯醋酸二异丙 胺40mg，ivgtt，st第17页/共55页第十七页，共56页。酒精中毒的相关知识 酒精主要在肝脏，经乙醇脱氢酶、乙醛(y qun)脱氢酶 、CYP（细胞色素P450 ）2E1酶氧化分解代谢 。酒精有抑制抗利尿激素 (ADH)的垂体分泌而 产生利尿作用。酒精中毒的表现：兴奋期（欣快，粗鲁，眩晕 等）共济失调期（神志错乱，语无伦次，动 作笨拙，吐词不清）昏迷期（皮冷唇紫，多 汗，昏迷，血压下降，心跳加快，呕吐，大小 便失禁，呼吸麻痹，死亡）。第18页/共5

10、5页第十八页，共56页。本例用药分析 使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利 尿作用，用本药易致电解质紊乱。使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃 粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失， 没有用药必要。2h内应(niyng)洗胃，以阻断吸收。使用奥拉西坦无适应症：本药抗脑损伤，而急性酒精中毒主要表 现出强烈的中枢神经系统抑制作用，不会导致脑细胞的损伤。复方二氯醋酸二异丙胺无适应症：本药用于急慢性肝炎、脂肪肝 、肝肿大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改 变。第19页/共55页第十九页，共56页。 vs国家基本药物临床应用

11、指南对急性酒精中毒的药物治疗 适当补充葡萄糖葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。静脉注射50%葡萄糖60-100ml，肌内注射B B族维族维 生素生素，以加速乙醇在体内的氧化。纳洛酮纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所 致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4- 0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4- 0.8mg,直至病情稳定。第20页/共55页第二十页，共56页。（11），男，4岁 急性扁桃体炎 用药：头孢泊肟酯片0.067g，po，bid4分析：遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎多由病毒感染引起 ，少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发 细菌性感染，病原菌主要为溶血性链球菌，可

12、首选青 霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林，或用一代头孢菌 素，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天 。 第21页/共55页第二十一页，共56页。（12），女，25岁 痤疮 用药： 头孢克肟胶囊200mg，po，bid6分析： 遴选的药品不适宜：痤疮发病原因较复杂，主 要与雄性激素分泌增多(zn du)或相对增高，刺激皮脂 腺肥大增生，分泌油脂量增多(zn du)，而滋生一种G+ 厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红 霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三 代头孢菌素。第22页/共55页第二十二页，共56页。（13），男，21岁 毛囊炎 用药：

13、 头孢地尼胶囊0.1g，po，tid4分析： 遴选的药品不适宜：毛囊炎感染最常见的病原 菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身 症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等 主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三 代头孢菌素。第23页/共55页第二十三页，共56页。（14），女，23岁 急性咽炎 用药： 头孢克肟胶囊200mg，po，bid4分析：遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引 起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉 素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一 代头孢菌素，不宜(by)选用三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应 为10天。第24页/共55页第二十四

14、页，共56页。（15），男，18岁 甲沟炎 用药： 头孢他啶3g+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd分析(fnx)：遴选的药品不适宜：甲沟炎的致病菌多为金黄 色葡萄球菌，应选用一代头孢菌素，而不应使 用主抗G-菌的三代头孢菌素。用法用量不适宜：本例使用头孢他啶应 ，ivgtt，bid。第25页/共55页第二十五页，共56页。（16），男，61岁 糖尿病，结核性脑病 用药： 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇分析： 用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性 改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。第26页/共55页第二十六页，共56页。（17），男，18岁 青少年肌阵挛性癫痫 用药： 卡马

15、西平片0.1g， po， tid分析： 无用药适应症：卡马西平不但对肌阵挛 发作无效，而且还会加重肌阵挛。应首 选丙戊酸钠。第27页/共55页第二十七页，共56页。（18），女，70岁 心衰，高血压 用药: 地高辛0.25mg， po， qd 硝苯地平控释片30mg，po，qd分析： 地高辛剂量偏大：硝苯地平为钙离子拮抗剂， 能增加肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血 药浓度提高24%-45%，易引起患者心律失常。 可减少地高辛用量，并做血药浓度监测。第28页/共55页第二十八页，共56页。（19），男，35岁 胃炎，神经痛 用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁分析： 配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶

16、抑制剂 ，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，可显 著增大卡马西平血药浓度，产生不良反 应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙 必利、法莫替丁分别(fnbi)替换多潘立酮、西 咪替丁。第29页/共55页第二十九页，共56页。（20），男，45岁 头晕待查 用药： 注射用头孢哌酮舒巴坦分析： 无适应症用药：本例为无感染指征使用 抗菌药物，属于超常处方。第30页/共55页第三十页，共56页。（21），女，58岁 心绞痛 用药(yn yo)： 硝酸甘油片，po，分析： 给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅 速完全，生物利用度为80%，2-3分钟起效，5 分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在 肝内被

17、有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅 为8%。第31页/共55页第三十一页，共56页。（22），男，2岁 癫痫 用药： 安定注射液5mg，im分析： 用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀 肌挛缩症。出生30天5岁的患儿以静注 为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。 第32页/共55页第三十二页，共56页。（23），男，65岁 高血压病用药： 硝苯地平控释片：30mg，po，bid分析： 用法用量不适宜：该药应为每24小时一 次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日 二次，易致夜间低血压。第33页/共55页第三十三页，共56页。（24），男，50岁 高血压病(o xu y bn)（患者对磺胺类药物过敏）用药

18、： 吲哒帕胺片2.5mg，po，qd分析： 过敏禁忌：患者对磺胺类药物过敏，不能服用 含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺、格列 本脲、格列吡嗪、格列齐特、乙酰唑胺、醋甲 唑胺、呋噻米。第34页/共55页第三十四页，共56页。（25），女，35岁 带状疱疹 用药： 胸腺肽20mg，im，qd分析： 皮试疏忽(sh hu)：药品说明书的提示中要求做皮试的 药物，在注射前一定要按要求先做皮试，如胸 腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因 、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素B1注 射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严重过敏反 应的可能。第35页/共55页第三十五页，共56页。（26），男，23岁 上感

19、、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）用药： 阿莫西林/克拉维酸钾0.375g ，po，Bid 复方氨酚烷胺2粒，po，tid 复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid分析：无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服 药期间不得驾车。用药禁忌(jnj)：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽 患者。第36页/共55页第三十六页，共56页。（27），男，岁 急性胃炎、心律失常 用药： 左氧氟沙星片0.4g，po，qd 阿托品0.3mg，po，tid 普罗帕酮 100mg，po，tid

20、分析：用法用量不适宜：患者85岁，左氧氟沙星片应0.1g， po，bid。用药禁忌：老年男性50%以上并发有前列腺肥大，用阿 托品解痉，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加 快心率，加重患者心律失常，可改为痛时半片到1片。第37页/共55页第三十七页，共56页。（28），女，70岁 骨性关节炎、初期消化性溃疡 用药：双氯芬酸缓释片，痛时75mg，po 枸橼酸铋雷尼替丁0.35g，po，Bid 氨基葡萄糖胶囊 0.48g，po，tid分析：用药禁忌：消化性溃疡应禁用双氯芬酸钠。用法用量不适宜：双氯芬酸钠缓释片应75mg， qd，长期服，而不应痛时服。第38页/共55页第三十八页，共56页。

21、（29），男，40岁 青光眼、DM、结膜炎 用药： 噻吗洛尔滴眼液5ml:25mg 2支，滴眼，q2h 0.1%利巴韦林滴眼液10ml2支，滴眼，q8h分析： 药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应qd滴眼， 利巴韦林滴眼液应q1-2h滴眼。滴眼应指明(zhmng)： 左眼、右眼，还是双眼。第39页/共55页第三十九页，共56页。（30），女，70岁 房颤、高脂血症 用药 ： 华法林钠 2.5mg80片 10mg，po，qd 氟伐他汀 40mg28片 40mg，po，qd 普罗帕酮 50mg100片 100mg，po，qd分析： 用药剂量过大：华法林维持(wich)量应为每次 5mg。氟伐他汀为CY

22、P2C9的抑制剂，可显著减 少华法林的肝代谢，导致患者皮肤青紫，鼻出 血。 第40页/共55页第四十页，共56页。（31），男，10岁 急性扁桃体炎 用药 ： 10%GS 500ml+PNC（皮试）320万u，ivgtt，qd2 阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg，po，bid4 泛昔洛韦片150mg，po，bid2分析：青霉素溶媒用量过大：青霉素320万U应溶于10%GS 100ml，于 lh内滴完。抗菌药物(yow)疗程太短：急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌 ，疗程应为10天，其他如CAP714天，急性细菌性鼻窦炎1014 天，急性单纯性下尿路感染初发35天，急性肾盂肾炎1428天

23、，反复发作性肾盂肾炎2842天，感染性心内膜炎2842天，细 菌性前列腺炎2842天。给药次数不合理：阿莫西林克拉维酸钾分散片应q8h用药。第41页/共55页第四十一页，共56页。（32），男，17岁 感冒，发烧，喘咳 用药 ： 5%GS 100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd1 阿奇霉素0.5g，po，qd3 复方甲氧那明胶囊2粒，po ，tid3 氯苯那敏4mg，po，qn3分析：遴选的药品不适宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用 抗生素。重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那 敏2mg。用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。第42页/共55页第四十

24、二页，共56页。（33），女，35岁 妊娠(rnshn)高血压（月），高脂血症，感冒伴通风用药 ： 阿司匹林 500mg，po，p.r.n10 依那普利 20mg，po，tid3 可乐定 75ug，po，qd20 辛伐他汀20mg，po，qd30 分析：用药禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸浓度，痛风病人不能选用阿 司匹林。孕妇应禁用辛伐他汀、ACEI类（如依那普利）、ARB类、 利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。用法用量不适宜：依那普利一般有效剂量为一日1020mg，一日 最大剂量不宜超过40mg，qd给药。可乐定维持剂量应一日300- 900ug，分2-4次口服。第43页/共55页第四十三页，共5

25、6页。（34），男，55岁 ，右枕部硬脑膜外血肿 用药： 10%GS 500ml +水溶性维生素1支+VC 2.0g+VB6 0.2g+10%KCl 10ml ，ivgtt，qd分析：重复给药：成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶水溶性维生素， 即可满足成人或儿童每日对水溶性维生素的生理需要。本配伍中 多加入维生素C 2.0g、维生素B6 0.2g，没有临床意义，因为水溶 性维生素里已含有。配伍不适宜：电解质能改变水溶性维生素的配方，造成液体微粒 增加，故说明书规定，水溶性维生素需用无电解质的葡萄糖注射 液作溶媒，避光输液。本例加入氯化钾不合理。第44页/共55页第四十四页，共56页。（35）

26、，男，72岁，70Kg 脑梗死，肾衰 用药： 依达拉奉30mg+5%GS 100ml，ivgtt，qd分析：用药禁忌：依达拉奉是一种自由基清除剂，可 保护脑细胞免被氧化损伤，但有致肾功能衰竭 加重的作用。溶媒选择不当：依达拉奉应加入适量生理盐水 中稀释后静脉滴注。第45页/共55页第四十五页，共56页。（36），男，87岁 脑梗塞 用药： 5%GS 250ml+注射用灯盏花素50mg， ivgtt，qd分析： 溶媒用量太小：灯盏花素50mg需用5%葡 萄糖注射液500ml溶解，否则药液会出现 混浊现象。第46页/共55页第四十六页，共56页。（37），女，35岁 巨红细胞性贫血 用药： 0.9%NS 50ml+甲钴胺注射液0.5mg，ivgtt，qd分析： 给药方法不适宜：甲钴胺注射液性质不稳定， 见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避 光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉 注射或者静脉注射。 第47页/共55页第四十七页，共56页。（38）配伍禁忌1用药： 多巴胺注射液+呋塞米注射液分析： 配伍禁忌：多巴胺是一种酸性化合物，分子中 带有2个酚羟基，易被氧化为醌，在碱性条件(tiojin) 下更为明显。呋塞米呈碱性，配伍后易使多巴 胺氧化成黑色聚合物。如确需联用，应分瓶滴 入，或者二药之