神经性吞咽障碍的治疗

1、附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院概念概念神经性吞咽障碍是由于神经系统疾病引起神经性吞咽障碍是由于神经系统疾病引起的与吞咽有关的肌肉无力或运动不协调引的与吞咽有关的肌肉无力或运动不协调引起的吞咽障碍。常见病因包括：脑血管意起的吞咽障碍。常见病因包括：脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、帕金森病、重症肌外、脑外伤、脑肿瘤、帕金森病、重症肌无力、多发性硬化、吉兰无力、多发性硬化、吉兰- -巴雷综合征巴雷综合征附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣附属

2、第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院治疗方法v直接治疗直接治疗v 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等v电刺激治疗电刺激治疗v 可以立可以立即即获得进食功能的改善获得进食功能的改善, ,即时效应明显，可作为即时效应明显，可作为综合治疗的重要组综合治疗的重要组成部分成部分, , 如如 VitalStimVitalStim 等等v扩张治疗扩张治疗v间接治疗间接治疗( (代偿性治疗代偿性治疗) )v 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难改良姿势或食物质地以减少吞咽困难附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院直接治疗适

3、应症：患者意识状态清醒、 全身状态稳定、 能产生吞咽反射、 少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、感官刺激热刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性敏感性 冷刺激：冷刺激：使肌张力降低，促进感觉使肌张力降低，促进感觉摩擦感：摩擦感：使肌张力正常化使肌张力正常化振动感：振动感：增加本体感觉输入，使张力正常增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌增加口部意识，刺激低张肌肉肉附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院二、口颜面运动

4、肌群的训练下颌的运动训练下颌的运动训练唇的运动训练唇的运动训练舌头运动舌头运动附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院疗程及剂量最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院三、特殊方法a. 门德耳森手法门德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：1进食 小口食物2咀嚼3吞咽4以食指及拇指将环甲骨上推附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院b. . 声门上吞咽声门上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：1吸一口气及维持着2进食一口食物3吞咽4

5、呼出口气及咳嗽5再吞一次6呼吸附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院c. 用力吞咽及干吞用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院Vocastim-Master吞咽言语诊治仪吞咽言语诊治仪低频脉冲电流低频脉冲电流:低频电流是频率低于1000Hz的脉冲电流。吞咽言语诊治仪的低频电流模式为：（1）IG30,IG50,FM,UR(超刺激电流)为典型的循环刺激，止痛和肌肉松弛电流 （2）FaS(感应冲击电流) 以及T/R(指数电流) 。FaS和T/R是专门为神经和肌肉刺激进行的。T/R是唯一适应于刺激部分和完全神经麻痹的电流。附属第三医

6、院附属第三医院附属第三医院附属第三医院UR（超刺激电流）（超刺激电流）：UR的刺激频率为143Hz，是由脉冲时间为2ms的矩形波脉冲组成的。它引发肌肉的起伏和按摩的特性，通常认为是电刺激按摩 IG30(脉冲直流电,三角形脉冲，大约12Hz，T30ms)和IG50(脉冲直流电,大约8Hz，T50ms):属于引发发红和止痛振颤的频率。这两种电流会由于它们的低刺激频率引发清晰的肌肉振动或振颤，能引发最大的血管扩张效应。IG30和IG50是NMEPS和NMEAS预热中通常使用的一种电流模式。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院FM(频率调制电流):FM特点是其大约1ms的针状脉冲。长时间和

7、固定变化的间隔导致714Hz连续变化的频率。这表示它是一种引发振颤的电流，与IG30和IG50引发的效应相同。FM是一种造成患者极小疼痛的电流。固定变化的频率正是FM被归为随机刺激电流的原因。，非常适合于肌肉紧张状态的松弛和疼痛治疗。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院Fas(感应冲击电流) (脉冲时间1ms， 间隔时间20ms，收缩/间隔时间：可独立选择):FM通常应用在治疗肌肉萎缩，训练神经或训练肌肉。FaS适合刺激健康和轻微受损伤的神经肌肉系统。(T/R) 指数电流：T/R主要针对麻痹治疗，用于选择性肌肉刺激.附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院电刺激治疗附属第三

8、医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院VitalStim Electro-stimulator低频电刺激器波形双向方波波宽700 ms输出: 0-60 mA,频率频率: 30-80 Hz 变频固定适应证适应证神经性吞咽障碍神经性吞咽障碍癌症癌症( (头、颈、肺头、颈、肺) ) 放放疗前、中、后疗前、中、后急性、慢性急性、慢性CVACVA肌肉障碍肌肉障碍( (环咽肌环咽肌)附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院适合大多数患者适合大多数患者更多的刺激在舌骨和外在舌肌肉更多的刺激在舌骨和外在舌肌肉.适用于大多数咽部和喉部运动缺陷适用于大多数咽部和喉部运动缺陷适用于原发性会厌谷滞留和喉部适

9、用于原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍患者移动功能障碍患者附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院在治疗中注意正确放置电极在治疗中注意正确放置电极沿中线垂直放置时，其最下方电极不能放置于环沿中线垂直放置时，其最下方电极不能放置于环状软骨以下的位置。状软骨以下的位置。沿中线两侧放置时，其旁侧不可过远，调整刺激沿中线两侧放置时，其旁侧不可过远，调整刺激强度，初次治疗强度在强度，初次治疗强度在4,58mA，以后根据患者，以后根据患者感觉调整。以出现感觉调整。以出现“抓握抓握”“”“挤压挤压”“”“拽拽”等感等感觉但可以耐受为度。觉但可以耐受为度。指导患者治疗过程中尽可能持续的配合点刺激的指导

10、患者治疗过程中尽可能持续的配合点刺激的频率做吞咽动作，并根据吞咽障碍的程度不同进频率做吞咽动作，并根据吞咽障碍的程度不同进行口面部运动、咽刺激及饮食指导。行口面部运动、咽刺激及饮食指导。在治疗前及治疗在治疗前及治疗2个疗程后按照才藤吞咽障碍个疗程后按照才藤吞咽障碍7级级评价方法进行评估评价方法进行评估附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院 扩张治疗扩张治疗附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院适应症慨念慨念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症适应症 头颈癌症术后疤痕化头颈癌症术后疤痕化 放射治疗后组织的放射性纤维化

11、放射治疗后组织的放射性纤维化 线粒体功能障碍的中风患者线粒体功能障碍的中风患者 附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院扩张治疗工具: Tools用不同用不同直径的管子直径的管子, 通过食管通过食管上括约肌上括约肌, 使环咽肌逐渐扩张使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。使之张开。 通常由胃肠外科或耳鼻喉科医通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行生进行( GIs or ENTs)扩张管直扩张管直径径 成人成人 60 mm儿童儿童 48 mm 水银扩张管气囊扩张管附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院导尿管导尿管球囊扩张术扩张前准备：扩张前准备：1414号导尿号导尿管、水、注射器等管、水、注

12、射器等X X光造影下定位、标记光造影下定位、标记 扩张前准备扩张前准备环咽肌下缘定位造影：图中示20泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院扩张的程序：操作步骤 插管插管确定确定经经食道食道入口入口并并完全穿过环咽肌完全穿过环咽肌注水注水6-6-

13、7ml7ml拔出管有卡住感觉拔出管有卡住感觉抽出抽出适量适量水（水（如如球囊内球囊内剩剩 2ml2ml）后上提后上提自觉自觉有有滑滑动动感觉感觉，拉出适当拉出适当长度长度后后再注再注适量适量水水 上下轻上下轻轻移动轻移动充分充分扩张狭窄的扩张狭窄的部位部位附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院导尿管导尿管球囊扩张术的效果 球囊扩张，加电刺激治疗球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上以上 完全自行进食，糊餐无呛咳。完全自行进食，糊餐无呛咳。 吞咽造影复查，滞留、残留均吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻有明显减轻，误吸消失。，误吸消失。 治疗

14、后: 4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前: 进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留, 咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院创新之处创新之处通常情况下，扩张术通常情况下，扩张术用不同用不同直径的管子直径的管子, 通过食管上括约肌通过食管上括约肌,自上而下自上而下使环咽肌逐使环咽肌逐渐扩张渐扩张, 使之张开。使之张开。 由胃肠外科或耳鼻喉科医生进

15、行由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行( GIs or ENTs)创新之处创新之处利用普通导尿管，采用注水或注气方式利用普通导尿管，采用注水或注气方式,通过球囊通过球囊直经改变自直经改变自下而上下而上扩张环咽肌扩张环咽肌, 具有异曲同工之妙具有异曲同工之妙康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠改进之处改进之处扩张前、中、后利用测压管进行压力测定扩张前、中、后利用测压管进行压力测定将导尿管球囊由球形改为长约将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径直径30mm柱状囊柱状囊 附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院间接治疗(代偿性治疗)附属第三医院附属第三

16、医院附属第三医院附属第三医院间接训练从预防废用性功能低下、改善吞间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练练开始后仍可并用间接训练。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位低头收小气管入口 扩大会

17、厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开 气管入口处附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (1)仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (2)转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (3)身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (4)半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院二、改良食物质地稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院 进食时需注