神经系统检查(李展)

1、诊诊 断断 学学 （diagnosticsdiagnostics） 课时安排：课时安排：3 3 节节教学课型：教学课型：理论课理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌握掌握: :肌力的分级及检查方法；肌张力，生理反肌力的分级及检查方法；肌张力，生理反射、病理反射及脑膜刺激征的检查方法及临床射、病理反射及脑膜刺激征的检查方法及临床意义。意义。 熟悉熟悉: :12对脑神经检查的方法及临床意义。瞳孔对脑神经检查的方法及临床意义。瞳孔对光反射和深感觉检查的方法及临床意义，肌对光反射和深感觉检查的方法及临床意义，肌力、肌张力、瘫痪的定义。力、肌张力、瘫痪的定义。 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点

2、重点: :神经反射的检查方法及临床意义。神经反射的检查方法及临床意义。 难点难点: :脑神经检查方法及异常的临床意义。脑神经检查方法及异常的临床意义。 教学方法：教学方法：课堂讲授、启发性提问课堂讲授、启发性提问 教学手段：教学手段：多媒体教学多媒体教学神神 经经 系系 统统 检检 查查 工工 具具 叩诊锤叩诊锤 棉签棉签 圆头针圆头针 眼底镜眼底镜 近视力表近视力表 电筒电筒 音叉音叉 压舌板压舌板 体格检查的顺序体格检查的顺序 一般按身体自上而下的一般按身体自上而下的 部位顺序检查。部位顺序检查。 肢体检查肢体检查 运动运动感觉感觉反射反射 检查后汇总检查后汇总神经系统检查神经系统检查内容

3、内容 脑神经检查脑神经检查 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 神经反射检查神经反射检查 自主神经检查自主神经检查 I I 嗅神经嗅神经 II II 视神经视神经 III III 动眼神经动眼神经 IV IV 滑车神经滑车神经 V V 三叉神经三叉神经 VI VI 外展神经外展神经 VII VII 面神经面神经 VIII VIII 位听神经位听神经 IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经 XI XI 副神经副神经 XII XII 舌下神经舌下神经 嗅神经嗅神经Olfactory - CN IOlfactory - CN I 鼻腔通畅、无黏膜病变 闭目 压住一侧鼻

4、孔 将挥发性物质（醋、酒精、香烟、肉桂油等）置于另一侧鼻孔下辨别。视神经视神经Optic - CN IIOptic - CN II 视力视力 视野视野 眼底检查眼底检查o 对照法对照法o 视野计测定法视野计测定法 眼底检查眼底检查 不扩瞳不扩瞳 直接检眼镜直接检眼镜 放大约放大约1616倍倍 方法方法 检查内容检查内容: :视乳头、黄斑、视网膜、血管视乳头、黄斑、视网膜、血管 视神经视神经 optic n.(5)正常眼底正常眼底: : 动眼神经动眼神经 Oculomotor - CN III Oculomotor - CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear - CN IV Troc

5、hlear - CN IV 外展神经外展神经 Abducens - CN VIAbducens - CN VI 动眼、滑车和外展神经共同管理眼球运动动眼、滑车和外展神经共同管理眼球运动 外观：眼裂大小外观：眼裂大小; ;上眼睑有无下垂上眼睑有无下垂; ; 眼球有无突出眼球有无突出, ,或内陷或内陷, , 眼球有无斜视，同向偏斜眼球有无斜视，同向偏斜 眼球运动眼球运动 瞳孔形态瞳孔形态, ,大小大小, ,对光反射对光反射, , 调节反射调节反射 动眼神经动眼神经 动眼神经：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、动眼神经：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（小支支配睫状肌、瞳孔内直肌、下斜肌（小

6、支支配睫状肌、瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射及调节反射）括约肌，参与瞳孔对光反射及调节反射） 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向下、动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向下、向内运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射向内运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。消失。动眼神经麻痹动眼神经麻痹 滑车神经：支配上斜肌。滑车神经：支配上斜肌。 滑车神经麻痹：眼球向下向外运动受限。滑车神经麻痹：眼球向下向外运动受限。 外展神经：支配外直肌外展神经：支配外直肌 外展神经麻痹外展神经麻痹: :眼球不能向外转动，内斜。眼球不能向外转动，内斜。滑车神经麻痹滑车神经麻痹的临床表现的临床表现 一、面部感觉：一、面部感觉：

7、（1 1）痛觉：针刺）痛觉：针刺（2 2）触觉：棉絮）触觉：棉絮（3 3）温度觉：盛冷水或热水的试管）温度觉：盛冷水或热水的试管 嘱患者闭眼，并将两侧及内、外侧嘱患者闭眼，并将两侧及内、外侧作对比。作对比。周围性感觉障碍：周围性感觉障碍：患侧支（眼支、上颌患侧支（眼支、上颌 支、下颌支）分布区各种感觉缺失。支、下颌支）分布区各种感觉缺失。核性感觉障碍：核性感觉障碍：葱皮样感觉障碍。葱皮样感觉障碍。 二、角膜反射角膜反射方法：方法：嘱睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避开睫毛观察：观察：正常被刺激侧闭眼（直接角膜反射）， 对侧也出现眼睑闭合反应（间接角膜反射）判断：

8、判断：！传入障碍（三叉神经）：直接与间接均消失。！传出障碍（患侧面神经瘫痪）：直接消失，间接存在。三、咀嚼运动（咀嚼、张口、露齿）三、咀嚼运动（咀嚼、张口、露齿） 观察观察: 肌力是否对称，下颌有无偏斜 判断：判断：一侧受损时，咀嚼肌肌力减弱，偏向患侧面神经面神经Facial - CN VIIFacial - CN VII 一、运动功能一、运动功能 方法：方法：额纹、鼻唇沟、额纹、鼻唇沟、眼裂、口角，嘱皱眉、眼裂、口角，嘱皱眉、闭眼、露齿、微笑、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨鼓腮或吹哨二、味觉二、味觉中枢性面瘫中枢性面瘫病变侧病变侧面瘫侧面瘫侧病变侧病变侧面瘫侧面瘫侧周围性面瘫周围性面瘫位听神经

9、位听神经Vestibulocochlear - CN VIIIVestibulocochlear - CN VIII 蜗神经（听觉）蜗神经（听觉） 前庭神经（平衡觉）前庭神经（平衡觉）耳蜗神经耳蜗神经1 听力检查听力检查:分别检查，由远及进分别检查，由远及进2 音叉实验音叉实验鉴别传导性耳聋或神经性耳聋鉴别传导性耳聋或神经性耳聋正常正常传导性耳聋传导性耳聋 神经性耳聋神经性耳聋骨导气导骨导气导 骨导气导骨导气导 骨导骨导气导气导患侧较响患侧较响健侧较响健侧较响时间延长时间延长时间缩短时间缩短舌咽神经舌咽神经 Glossopharyngeal-CN IXGlossopharyngeal-CN I

10、X 运动运动: :发音、饮水、发音、饮水、吞咽吞咽 感觉感觉 : : 两侧软腭两侧软腭及咽后壁，舌后及咽后壁，舌后1/31/3的味觉的味觉 吞咽反射：恶心吞咽反射：恶心副神经副神经 Accessory - CN XIAccessory - CN XI 检查检查转头转头、耸肩耸肩，比较两侧肌力，比较两侧肌力支配支配胸锁乳突肌胸锁乳突肌及及斜方肌斜方肌。舌下神经舌下神经 Hypoglossal - CN XIIHypoglossal - CN XII 伸舌偏斜伸舌偏斜 舌肌萎缩舌肌萎缩 肌束颤动肌束颤动患侧患侧运动系统检查运动系统检查Examination of the motor system

11、Examination of the motor system 随意运动随意运动( (锥体系锥体系) ) 不随意运动不随意运动( (锥体外系、小脑锥体外系、小脑) ) 肌力肌力 肌张力肌张力 不随意运动不随意运动 共济运动共济运动一、肌力一、肌力 Muscle PowerMuscle Power 肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。 检查方法：嘱患者做肢体检查方法：嘱患者做肢体伸、屈伸、屈动作，医师动作，医师从反方向给予从反方向给予阻力阻力，测试患者，测试患者对阻力的克服对阻力的克服力量，并做力量，并做对比对比。肌力的分级与记录肌力的分级与记录ScoreScor

12、eDescriptionDescription0完全瘫痪完全瘫痪，测不到肌肉收缩，测不到肌肉收缩1仅测到仅测到肌肉收缩肌肉收缩，但不能产生动作，但不能产生动作2肢体在床面上肢体在床面上水平移动水平移动，但不能抬离床面，但不能抬离床面3肢体能肢体能抬离床面抬离床面，但不能抗阻力，但不能抗阻力4能能抗阻力动作抗阻力动作，但较正常差，但较正常差5正常肌力正常肌力瘫痪瘫痪 paralysisn 定义：是指自主运动时肌力减退或消失。定义：是指自主运动时肌力减退或消失。 完全性瘫痪完全性瘫痪 不完全性瘫痪不完全性瘫痪 n 按按性质性质分：分： 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪n按按部位部位分：分

13、：单瘫：为单一肢体瘫痪，脊髓灰质炎。单瘫：为单一肢体瘫痪，脊髓灰质炎。偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧脑偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，颅内病变、脑卒中神经损害，颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：为一侧肢体瘫痪，常伴有交叉性瘫痪：为一侧肢体瘫痪，常伴有对侧脑神经损害，脑干病变对侧脑神经损害，脑干病变截瘫：双下肢瘫痪，脊髓横贯性损伤。截瘫：双下肢瘫痪，脊髓横贯性损伤。 二、肌张力二、肌张力 是指静息状态下的是指静息状态下的肌肉紧张度肌肉紧张度和和被动运被动运动时遇到的阻力动时遇到的阻力。即一种。即一种牵张反射牵张反射，即骨骼，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。肌受到外力牵拉时产生的收缩

14、反应。检查时检查时，触摸肌肉的硬度并感受肌肉的阻力。触摸肌肉的硬度并感受肌肉的阻力。 （一）肌张力增高（一）肌张力增高 痉挛性：阻力先强后弱，痉挛性：阻力先强后弱，折刀现象折刀现象。（椎体系）（椎体系） 强直性：阻力增强均匀，强直性：阻力增强均匀，铅管样强直铅管样强直（锥体外系）。（锥体外系）。（二）肌张力减弱（二）肌张力减弱 下运动神经元损害（周围神经炎等）下运动神经元损害（周围神经炎等） 小脑损害小脑损害 肌源性病变肌源性病变三、不自主运动三、不自主运动 患者意识清醒的情况下，患者意识清醒的情况下，随意肌随意肌（大多（大多数数骨骼肌及少数平滑肌）骨骼肌及少数平滑肌）不自主收缩不自主收缩所产

15、所产生的一些无目的的异常运动。生的一些无目的的异常运动。 如：痉挛、抽动、震颤、肌束颤动、如：痉挛、抽动、震颤、肌束颤动、舞蹈样动作、手足徐动、扭转等。舞蹈样动作、手足徐动、扭转等。 震颤：帕金森病、小脑病变震颤：帕金森病、小脑病变 舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变 手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性基底节变性四、共济运动四、共济运动CoordinationCoordination定义：定义：机体任一动作的完成均依赖于某组机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。需要小脑、运动系肌群协调一致的运动。需要小脑、运动系统、前庭

16、神经系统、眼、头、感觉系统共统、前庭神经系统、眼、头、感觉系统共同参与。同参与。 n指鼻试验：指鼻试验：以示指接触前方距其以示指接触前方距其0.5m0.5m医师医师的示指，再以示指接触自己的鼻尖，由慢到的示指，再以示指接触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，重复进行。快，先睁眼后闭眼，重复进行。同侧指鼻不准：小脑同侧指鼻不准：小脑睁眼准闭眼不准：感觉性共济失调睁眼准闭眼不准：感觉性共济失调 n跟跟- -膝膝- -胫试验：胫试验：仰卧位，上抬一侧下肢，将仰卧位，上抬一侧下肢，将足跟置于另一侧下肢膝盖下端，然后沿胫骨足跟置于另一侧下肢膝盖下端，然后沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼，重复进行。前缘向

17、下移动，先睁眼后闭眼，重复进行。动作不稳：小脑损害。动作不稳：小脑损害。睁眼准闭眼不准：感觉性共济失调。睁眼准闭眼不准：感觉性共济失调。n快速轮替动作：快速轮替动作：嘱患嘱患者伸直手掌并以前臂者伸直手掌并以前臂做做快速旋前、旋后快速旋前、旋后动动作，或一手用手掌、作，或一手用手掌、手背手背连续交替拍打连续交替拍打对对侧手掌。侧手掌。共济失调者共济失调者: :动作不动作不协调或缓慢。协调或缓慢。nRombergRomberg征：征：闭目难立征，嘱患者足跟并拢闭目难立征，嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。摇晃或倾

18、斜则为阳性，提示小脑病变。睁眼能闭眼不能：感觉性共济失调。睁眼能闭眼不能：感觉性共济失调。 第三节第三节 感觉功能检查感觉功能检查 Sensory SystemSensory System 定义：定义：作用于各个感受器的各种形式的刺激作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。在人脑中的直接反映。 注意点：注意点： 主观性强，易产生误差，主观性强，易产生误差，须闭目须闭目 左右、远近端左右、远近端对比对比 自感觉缺失向正常部位自感觉缺失向正常部位 自远端向近端自远端向近端一、浅感觉一、浅感觉二、深感觉二、深感觉三、复合感觉三、复合感觉一、浅感觉一、浅感觉 （一）痛觉一）痛觉 嘱患者闭目

19、，用别针的针尖均匀轻刺皮肤，询问有无疼痛有无疼痛。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。丘脑侧束损害。（二）触觉（二）触觉 嘱患者闭目，用棉签轻触患者的皮肤或粘膜，询问有无感觉有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。（三）温度觉（三）温度觉 嘱患者闭目，用盛有热水（40-50）或冷水（5-10 ）的玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者辨别冷、辨别冷、热感热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。二、深感觉二、深感觉Deep SensationDeep Sensation （一）运动觉（一）运动觉 嘱患者闭目，医师轻

20、轻夹住患者的手指或足趾两侧，向上或向下移动，让患者根据感觉说出说出“向上向上”或或“向下向下”。运动觉障碍见于后索病损后索病损。（二）位置觉（二）位置觉 嘱患者闭目，医师将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述描述该姿势或用对侧肢体该姿势或用对侧肢体模仿模仿，位置觉障碍见于后索病损后索病损。（三）振动觉（三）振动觉 嘱患者闭目，用振动着的音叉柄置于骨突起骨突起处处（如内外踝、手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无振动有无振动感觉感觉，判断两侧有无差别。振动觉障碍见于后后索病损索病损。三、复合感觉三、复合感觉 Combined SensationCombined Sensation （一）皮肤定

21、位觉（一）皮肤定位觉 嘱患者闭目，医师用手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位被触部位。该功能障碍见于皮质病变皮质病变。（二）两点辨距觉（二）两点辨距觉 嘱患者闭目，以钝脚分规轻轻刺激皮肤上两点，检测患者辨别两点的能力，然后逐渐辨别两点的能力，然后逐渐缩小两脚间距，直到患者感觉为一点时，测缩小两脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，其实际间距，两侧进行比较。正常情况下，手指的辨别距离为2mm，舌的为1mm，足趾的是3-8mm，手掌8-12mm，后背40-60mm。注意个体差异，两侧对比比较。触觉正常而两点辨距觉障碍见于额叶病变额叶病变。 （三）实体觉（三）实体觉 用单手触摸熟悉物

22、体，说出名称。功能障碍见于皮质病变。 （四）体表图形觉（四）体表图形觉 在患者皮肤上写字或画图，观察是否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。 第四节第四节 神经反射检查神经反射检查 neural reflexneural reflex 神经反射：神经反射：由反射弧完成，反射弧包括由反射弧完成，反射弧包括感受器感受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器。反射弧中任一环节病变都可影响反射，使其减反射弧中任一环节病变都可影响反射，使其减弱或消失；弱或消失；反射受反射受高级神经中枢高级神经中枢控制。控制。反射包括反射包括生理反射和病理反射生理反射和病理反射，生

23、理反射据刺，生理反射据刺激部位，又分为激部位，又分为浅反射和深反射浅反射和深反射。一、浅反射一、浅反射二、深反射二、深反射三、病理反射三、病理反射四、脑膜刺激症四、脑膜刺激症一、浅反射一、浅反射浅反射浅反射病损部位病损部位角膜反射三叉神经腹壁反射胸髓第7-12节提睾反射腰髓第1-2节跖反射骶髓第1-2节肛门反射骶髓第4-5节或肛尾神经（一）角膜反射（一）角膜反射 见本章第一节（二）腹壁反射（二）腹壁反射肋缘下(T7-8) 脐水平T9-10腹股沟上（T11-12）反射消失见于上述不同平面的胸髓病损胸髓病损；反射均消失反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者；同侧反射消失同侧反射消失见于同侧锥体束病损。

24、（三）提睾反射（三）提睾反射用竹签由下至上轻划股内股内侧上方侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失双侧反射消失：腰髓第1-2节病损；一侧反射减弱或消失一侧反射减弱或消失：锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。（四）（四）跖跖反射反射 患者取仰卧位，下肢伸直，医师用手固定患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇指侧，正常反应为5 5个个足趾跖屈足趾跖屈。反射消失为骶髓第骶髓第1-21-2节病损节病损。（五）肛门反射（五）肛门反射 用棉签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓第骶髓第4-54-5节或肛节或肛尾神经病损

25、尾神经病损。二、深反射二、深反射 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称，又称腱反射腱反射。反射强度分级： - 消失 + 减弱 + 正常 + 增强 + 亢进，非持续性阵挛 腱反射腱反射肱二头肌反射肱二头肌反射C56C56桡骨膜反射桡骨膜反射C56C56肱三头肌反射肱三头肌反射 C67C67尺反射尺反射C7T1C7T1膝反射膝反射L24L24跟腱反射跟腱反射S12S12（一）肱二头肌反射（一）肱二头肌反射 患者前臂屈曲，医师以左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈颈髓第髓第5-

26、65-6节节。（二）肱三头肌反射（二）肱三头肌反射 患者外展前臂，半屈肘关节，医师用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴鹰嘴上方的肱二头肌肌腱上方的肱二头肌肌腱，可使肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓第颈髓第6-76-7节节。（三）桡骨膜反射（三）桡骨膜反射 患者前臂置于半屈、半旋前位，医师用左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩击桡骨茎突桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓颈髓5-65-6节节。（四）尺反射（四）尺反射 患者前臂置于半屈、半旋前位，医师用左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩击尺骨茎突尺骨茎突，可引起尺侧腕屈肌收缩

27、，向尺侧屈腕。反射中枢在颈髓颈髓5-65-6节节。（五）膝反射（五）膝反射 坐位检查时，小腿完全松弛下垂，与大腿成直角；卧位检查时，左手托起其膝关节，使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌膝盖髌骨下方的肱四头肌肌腱骨下方的肱四头肌肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢位于腰髓第腰髓第2-42-4节节。（六）跟腱反射（六）跟腱反射 又称踝反射。踝反射。取仰卧位，屈髋屈膝，下肢取外旋、外展位。左手将足部背伸成直角，以叩诊锤叩击跟腱跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢位于骶髓第骶髓第1-21-2节节。深反射亢进：深反射亢进：锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续紧张状态，该组肌肉

28、发生节律性收缩，称阵挛阵挛。 踝阵挛踝阵挛 髌阵挛髌阵挛三、病理反射三、病理反射定义：定义：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。脊髓的抑制作用而出现的异常反应。注意：注意：1 1岁半以内的婴幼儿由于神经系统未发育岁半以内的婴幼儿由于神经系统未发育完善，也可出现这种反射，不属于病理性。完善，也可出现这种反射，不属于病理性。（一）（一）BabinskiBabinski征征- -巴彬斯基征巴彬斯基征 取仰卧位，下肢伸直，医师手持患者踝部，用竹签沿患者足底外侧缘由后向前至小趾近根部并转向内侧，阳性反应为拇指背拇指背伸，余趾呈扇形展开。伸，余趾呈扇形展开。（二）（二）OppenheimOppenheim征征- -奥本汉母征奥本汉母征 医师用拇指及示指沿患者胫骨前缘胫骨前缘由上至下用力滑压，阳性表现同阳性表现同BabinskiBabinski征征。（三）（三）GordonGordon征征- -