超声引导下神经阻滞实用教案

1、传统传统(chuntng)(chuntng)神经阻滞方法神经阻滞方法 局部解剖的体表标志(biozh)、动脉搏动 针刺感觉异常 神经刺激器探查定位技术第1页/共48页第一页，共49页。存在存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题 方法的盲目性 严重并发症(气胸或血管(xugun)内局麻药注射) 神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散 个体解剖学上的变异第2页/共48页第二页，共49页。第3页/共48页第三页，共49页。 如何解决这些问题？ 寻找一种全新的神经(shnjng)阻滞超声引导超声引导(yndo)(yndo)技术技术第4页/共48页第四页，共49页。第5页/共48页第五页，共49页。 利

2、用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其产生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其他数据，借此对人体组织的物理特性、形态结构与功能状态进行判他数据，借此对人体组织的物理特性、形态结构与功能状态进行判断的一种非创伤性检查断的一种非创伤性检查(jinch)(jinch)方法。方法。超声检查(jinch)第6页/共48页第六页，共49页。1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经(shnjng)阻滞，

3、但对神经(shnjng)结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经(shnjng)阻滞。第7页/共48页第七页，共49页。超 声 设 备超 声 设 备(shbi)B B型超声（二维）型超声（二维）M M型超声型超声彩色彩色(cis)(cis)多普勒（多普勒（D D型）型）频谱多普勒频谱多普勒三维成像三维成像经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEETEE）第8页/共48页第八页，共49页。二维灰阶二维灰阶 （B型）超声型）超声用平面图形的形式来显示被探查组织的具体情况。检查时，首先将人体界面的反射(fnsh)信号转变为强弱不同的光点，这些光点可通过荧光屏显现出来。这

4、种方法直观性好，重复性强，可供前后对比、诊断。 第9页/共48页第九页，共49页。第10页/共48页第十页，共49页。是利用Doppler原理，提取Doppler频移，作自相关(xinggun)处理，并用彩色编码。常规把迎着换能器方向（即入射声束方向）而来的血流显示为红色，远离换能器（入射声束）而去的血流为蓝色。血流速度快，彩色显示亮而色淡；血流速度慢，彩色显示暗而色深。 第11页/共48页第十一页，共49页。第12页/共48页第十二页，共49页。超声技术超声技术(jsh)(jsh)的基础知识的基础知识 两个重要的概念 穿透性 与波长相关 分辨力 与频率相关 分辨力（频率）提高(t go)时，

5、穿透性（波长）便降低。第13页/共48页第十三页，共49页。医学诊断超声常用医学诊断超声常用(chn yn)频率频率（不同电振荡频率（不同电振荡频率(pnl)(pnl)形成不同频率形成不同频率(pnl)(pnl)超声波）超声波）第14页/共48页第十四页，共49页。第15页/共48页第十五页，共49页。第16页/共48页第十六页，共49页。临床应用的超声频率在高频超声（8MHz）可清楚地显示神经结构。适用于位置(wi zhi)表浅的神经结构斜角肌间隙臂丛神经锁骨上区臂丛神经腋窝臂丛神经肋间神经股神经第17页/共48页第十七页，共49页。 610MHz的低频超声穿透性更好 适用于位置较深的神经结

6、构 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经 超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提高(t go)对于局部解剖的观察。第18页/共48页第十八页，共49页。人体组织超声回声强度分级，分为以下人体组织超声回声强度分级，分为以下(yxi)(yxi)五五个等级：个等级：强回声强回声 强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺（胸膜（胸膜- -肺界面）、骨骼肺界面）、骨骼 表面等；表面等；高回声高回声 高回声与强回声不同，不伴有声影，见于高回声与强回声不同，不伴有声影，见于肝脾等脏器的包膜等；肝脾等脏器的包膜等；等回声等回声 中等水平回声见于肝、脾实质等；中等水平回声见于肝

7、、脾实质等；低回声低回声 典型的低回声见于皮下脂肪组织；典型的低回声见于皮下脂肪组织；无回声无回声 典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水（漏出液）等纯液性物质。（漏出液）等纯液性物质。第19页/共48页第十九页，共49页。神经及周围结构的超声回声神经及周围结构的超声回声(hushng)(hushng)表现表现 组织组织超声成像超声成像静脉静脉压缩性无回声（黑色）压缩性无回声（黑色）动脉动脉搏动性无回声（黑色）搏动性无回声（黑色）脂肪脂肪低回声（黑色）低回声（黑色）筋膜筋膜高回声（白色）高回声（白色）肌肉肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）低回声及高回声条带（黑色

8、及白色）肌腱肌腱高回声（白色）高回声（白色）神经神经低回声（黑色）低回声（黑色）神经内、外膜神经内、外膜高回声（白色）高回声（白色）局麻药局麻药无回声（黑色）。无回声（黑色）。第20页/共48页第二十页，共49页。第21页/共48页第二十一页，共49页。第22页/共48页第二十二页，共49页。第23页/共48页第二十三页，共49页。第24页/共48页第二十四页，共49页。 由于超声技术的应用，我们不再需要像传统方法那样严格选择(xunz)穿刺位点，因此在每一次的穿刺过程中，实际穿刺点总是不同。第25页/共48页第二十五页，共49页。阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。进针前要排出

9、针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。进针后，有时(yush)针头难以发现，先注射少量局麻药，确定针头的位置。注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，故要多点注射。引导引导(yndo)穿刺的操作穿刺的操作要点要点第26页/共48页第二十六页，共49页。适当的靶神经结构的成像和探测(tnc)熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散安全有效安全有效(yuxio)的超声引导的超声引导的神经阻滞的神经阻滞第27页/共48页第二十七页，共49页。臂丛相关臂丛相关(xinggun)(xinggun)解剖基础解剖基础由第由第5-85-8颈神经前支和第颈神经前支和第1 1胸神经前胸神经前支大部

10、分构成，经椎动脉后方、斜支大部分构成，经椎动脉后方、斜角肌间隙向外侧穿出，组成三条干：角肌间隙向外侧穿出，组成三条干：C5C5、C6C6前支组成上干前支组成上干C7C7前支单独成为中干前支单独成为中干C8C8前支和前支和T1T1前支大部分合成下干前支大部分合成下干在锁骨后第在锁骨后第1 1肋骨肋骨(lig)(lig)中外缘分为前中外缘分为前后两股后两股腋窝水平分成三束：腋窝水平分成三束：上干和中干的前股合成外侧束上干和中干的前股合成外侧束- -肌皮肌皮和正中神经和正中神经下干的前股成为内侧束下干的前股成为内侧束- -尺神经尺神经三条干的后股组成后束三条干的后股组成后束- -桡神经桡神经第28页

11、/共48页第二十八页，共49页。第29页/共48页第二十九页，共49页。第30页/共48页第三十页，共49页。肌 间 沟 臂 丛 神 经肌 间 沟 臂 丛 神 经( s h n j n g ) 阻 滞阻 滞第31页/共48页第三十一页，共49页。第32页/共48页第三十二页，共49页。C5C6C7VA第33页/共48页第三十三页，共49页。锁骨上臂丛神经锁骨上臂丛神经(shnjng)阻滞阻滞第34页/共48页第三十四页，共49页。超声引导锁骨超声引导锁骨(sug)(sug)上臂丛神经阻滞上臂丛神经阻滞 扫描点 仰卧位，头偏向(pinxing)健侧，锁骨中点上 超声频率 1014MHz第35页/

12、共48页第三十五页，共49页。 超声图像(t xin)锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色(bis)），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色(bis)。第36页/共48页第三十六页，共49页。 在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见(kjin)臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。第37页/共48页第三十七页，共49页。超声引导超声引导(yndo)(yndo)锁骨上臂丛神经阻滞锁骨

13、上臂丛神经阻滞 穿刺过程 监视下，在探头的外方进针(jn zhn)， 于浅表神经束之间，注入局麻药58ml，神经束可因药液的注入而分散开 继续进针(jn zhn)并注射药液，最后进针(jn zhn)至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。第38页/共48页第三十八页，共49页。超声引导下进针(jn zhn)到浅表的神经束之间，注入局麻药58ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开 第39页/共48页第三十九页，共49页。超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入(zh r)局麻药58ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入(zh r)而分散开。第40页/共48页第四

14、十页，共49页。稍倾斜穿刺针，即可进针到下干的前、后两股之间，注入局麻药58ml，使臂丛神经被局麻药完全浸润。第41页/共48页第四十一页，共49页。神经神经(shnjng)(shnjng)束被药液浸润束被药液浸润第42页/共48页第四十二页，共49页。超声引导神经阻滞超声引导神经阻滞(z zh)(z zh)的优点的优点 超声扫描可精确定位神经 可提高操作成功率和麻醉质量 可缩短药物起效时间和降低局麻药用量 操作时病人更舒适、适应范围更广 克服解剖变异带来的穿刺困难 适用于小儿，意识(y sh)不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人第43页/共48页第四十三页，共49页。 超声引导的神经阻滞并发

15、症更少 目前无严重并发症报道 可以成像神经和血管、胸膜(xingm)和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜(xingm)造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。 注意操作时可出现异感，应注意避开神经。 ! 但是第44页/共48页第四十四页，共49页。超声引导超声引导(yndo)(yndo)下神经阻滞下神经阻滞的注意事项的注意事项 进针时必须观察到穿刺针 探头轻微的移动或成角可使成像显著改变 选择适合的超声频率，获得最清晰的图像 对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术(jsh)非常熟悉。第45页/共48页第四十五页，共49页。超声技术超声技术(jsh)(jsh)在麻醉中的应用在麻醉中的应用 食道超声 超声引导(yndo)中心静脉穿刺 动脉穿刺置管 血流测定 其他第46页/共48页第四十六页，共49页。第47页/共48页第四十七页，共49页。感谢您的观看(gunkn)！第48页/共48页第四十