NTproBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用

1、1会计学NTproBNP在急性呼吸困难患者心衰诊在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用断中的应用NT-proBNPNT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNPNT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNPNT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断NT-proBNPNT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNPNT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNPNT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断。nCNP CNP （ C C型利钠肽，型利钠肽，222

2、2或或5353肽）肽） CNP CNP主要在中枢神经系统和血管主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于组织合成。不同于ANPANP和和BNPBNP，心脏组织中，心脏组织中几乎没有几乎没有CNPCNP。nUrodilatinUrodilatin（U U型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽） 由肾脏以旁分泌的方式分泌，由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。具有利钠利尿作用。nDNPDNP和和VNPVNP研究不多研究不多DPP-IV = dipeptidyl peptidaseIVBaig, Am Heart J 1998; 135:S217NT-proBNPNT-proBNP的生物学特征的生物

3、学特征NT-prpBNPNT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNPNT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断心力衰竭肺脏疾病失调正常的衰老其他心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.23.2年，女性为年，女性为5.45.4年。年。Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:94

4、8个体人数个体人数Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948NT-proBNP (pg/mL)NYHAClass II (n=17)Class III (n=80)Class IV (n=112)0100020003000400050006000NT-proBNP (pg/ml)Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948预测因素预测因素OROR95% CI95% CIP P 值值NT-proBNPNT-proBNP升高升高44.044.021.0

5、-91.021.0-91.0.001.001胸片间质水肿胸片间质水肿11.011.04.5-26.04.5-26.0.001.001端坐呼吸端坐呼吸9.69.64.0-23.04.0-23.0.00175 岁岁 (n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 75 岁岁 (n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg

6、/mL所有所有 50 岁岁 (n=183)准确性准确性NPVPPV特异性特异性敏感性敏感性最优截定点最优截定点年龄分层年龄分层诊断诊断 患者患者 (n (n =99)=99)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病/ /哮喘哮喘12 (12%)12 (12%)肺炎肺炎/ /支气管炎支气管炎12 (12%)12 (12%)急性冠脉综合征急性冠脉综合征/ /胸痛胸痛12 (12%)12 (12%)心律失常心律失常/ /心动过缓心动过缓 8 (8%) 8 (8%)肺癌肺癌 ( (包括转移性包括转移性) ) 5 (5%) 5 (5%)焦虑症焦虑症 5 (5%) 5 (5%)肺栓塞肺栓塞3 (3%)3 (3%)肺动

7、脉高压肺动脉高压 1 (1%) 1 (1%)心包炎心包炎 1 (1%) 1 (1%)其他其他* * 21 (21%)21 (21%)未知未知19 (19%)19 (19%)van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386特征特征Odds RatioOdds Ratio95% CI95% CIP P value value咳嗽咳嗽0.180.180.06-0.520.06-0.52.001.001入院时应用袢利尿剂入院时应用袢利尿剂3.993.991.58-10.11.58-10.1.003.003阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难4.504.50

8、1.32-15.41.32-15.4.02.02颈静脉扩张颈静脉扩张3.053.051.06-8.791.06-8.79.04.04心力衰竭史心力衰竭史2.632.631.02-6.801.02-6.80.05.05下肢水肿下肢水肿2.962.960.94-9.310.94-9.31.06.06S3 S3 奔马律奔马律10.410.40.82-130.70.82-130.7.07.07van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386n心房颤动或扑动心房颤动或扑动n先天性心脏病先天性心脏病n烧伤烧伤nARDSn卒中卒中van Kimmenade et

9、 al, Am J Cardiol, 2006; 98:386分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。 NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除为正常，可排除心衰，其阴性预测值为心衰，其阴性预测值为997。心衰治疗。心衰治疗后后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。中国慢性心力衰竭诊治指南，中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095.,2010,38(3):195-20

10、8高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)(MI)后心脏标志物后心脏标志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心脏标志物检测的历史AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenaseMgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相对升高0.1110100骨骼肌损伤骨骼肌损伤(Marath

11、on Runners马拉松选手马拉松选手) n = 4143名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和CKMB则有升高Clin Chem 43;3:458-466; 1997蛋白蛋白分子量分子量(KD）最早被最早被检测时间检测时间*持续可持续可检检测时间测时间灵敏度灵敏度特异性特异性脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小时小时8-12小小时时肌红蛋白（肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时小时8-12小小时时心肌型肌酸激酶同功酶心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时小时1-2天天肌钙蛋白肌钙蛋

12、白T（Troponin T）383-4小时小时7-14天天肌酸激酶肌酸激酶(CK)964-6小时小时2-3天天天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小时小时3-5天天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时小时5-7天天+ French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. * *症状出现后时间症状出现后时间n应在60分钟内得到检测结果n如果初次检测阴性，应在612小时内复查n结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛

13、怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2 高危 低危 非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660TnTTnT4 4thth generation generation TnT-hs TnT-hs最低检测阈值最低检测阈值10 pg/ml10 pg/ml3 pg/ml3 pg/ml检测范围检测范围10 - 25 000 pg/ml10 - 25 000 pg/ml3-10 000 pg/ml3-10

14、000 pg/ml9999百分位参考值百分位参考值10 pg/ml10 pg/ml14 pg/ml14 pg/mlLoQ (10% CV)LoQ (10% CV)30 pg/ml30 pg/ml13 pg/ml13 pg/mlWHO WHO 诊断参考值诊断参考值100 pg/ml100 pg/ml100 pg/ml100 pg/mlApple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 352-355NACB： National Academy of Clinical Biochemistry美国临床生化科学院 IFC

15、C：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine国际临床化学学会 初步结果 (445 人) 第99百分位数 = 0.014 ng/ml cTnT-hs正常人群中第99百分位数:0.014 ng/mlConfidential: For Internal Use Only来自来自546位健康志愿者位健康志愿者TnT-hs检测10% CV为0.013 ng/ml小于99百分位参考值,符合指南对于检测标准的要求10% CV at 10% CV at 0.013n0.013ng/ml g/ml TnT-hs 在

16、第在第99百分位数的百分位数的URL值时能小于值时能小于10% CV (10 to 2010 to 20 不可使用不可使用 20 20试剂检测标准试剂检测标准9999百分位参考值下可检测到的正常百分位参考值下可检测到的正常人群比值人群比值% % Level 4 (third generation, Level 4 (third generation, hs)hs) 95 95 Level 3 (second generation, Level 3 (second generation, hs)hs)75 to 9575 to 95 Level 2 (first generation, Leve

17、l 2 (first generation, hs)hs)50 to 7550 to 75 Level 1 (contemporary) Level 1 (contemporary) 50 50Fred S Apple Clinical Chem. 2009; 55.7, 1303-1306 nPCI心肌梗死心肌梗死nCABG心肌梗死心肌梗死n。和影像学证据。若高敏肌钙蛋白和影像学证据。若高敏肌钙蛋白T持续升高持续升高幅度幅度 20%(or 100%),则急性心肌梗则急性心肌梗死可能性大死可能性大 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣

18、膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭入院入院3 3小时内再次采血小时内再次采血5 5小时内再次采血小时内再次采血AUC (95% CI)AUC (95% CI)0.816 (0.703-0.816 (0.703-0.900)0.900)0.883 (0.786-0.946)0.883 (0.786-0.946)0.945 (0.865-0.985)0.945 (0.865-0.985)优化分界点优化分界点 9.49 ng/L 9.49 ng/L 17.15 ng/L 17.15 ng/L 17.41

19、 ng/L 17.41 ng/L灵敏度灵敏度80.0% (59.3-93.1)80.0% (59.3-93.1)84.6% (65.1-95.5)84.6% (65.1-95.5)96.2% (80.3-99.4)96.2% (80.3-99.4)特异度特异度81.0% (65.9-91.4)81.0% (65.9-91.4)83.0% (69.2-92.3)83.0% (69.2-92.3)83.0% (69.2-92.3)83.0% (69.2-92.3)阳性预测值阳性预测值PPVPPV71.48% (50.9-87.0)71.48% (50.9-87.0)73.35% (53.7-87.

20、9)73.35% (53.7-87.9)75.78% (57.4-89.0)75.78% (57.4-89.0)阴性预测值阴性预测值NPVNPV87.10% (72.6-95.7)87.10% (72.6-95.7)90.69% (77.9-97.4)90.69% (77.9-97.4)97.53% (86.8-99.6)97.53% (86.8-99.6)ROC, 操作者特征曲线; AUC, 曲线下区域; CI, 置信区间; PPV, 阳性预测值; NPV, 阴性预测值入院后3-5小时内再次采血能提高cTnT-hs检测的表现 入院后3-5小时内连续检测cTnT-hs可提高心梗诊断灵敏度Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010NT-proBNPNT