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文档简介

县（市、区）重点优抚对象医疗补助申请表姓名性别出生年月现家庭住址患病种类联系电话对象类别证号申请理由本 人 签 字 ： 年 月 日乡（镇）社会事务办（民政办）审核意见单位盖章：负责人签字（章）：年月日住院总合医办报销金额金额定点医院门诊金额（大写）自费仟佰金额拾元角分￥分 段 计 算3000 以内3001-50005001-100010000 以上其他医疗0补 助 费70%50%30%20%补助金额（大写）仟佰拾元角分￥县级民政部门审批意见经办人签字单位领导签字分管领导签字备注填表说明1、本表应用炭素笔如实填写，不得随意涂改；2、本表应随县医办开具的医疗报销证明；3、“申请理由”以上栏目由本人填写；4、“对象类别”为重点优抚对象、“三属、”“二红”复员军人、伤残人员；带病回乡退伍军人、在农村和城镇无工作单位的参战退役人员；5、本表一式三份，审批后，县、乡（镇） 、农合中心各存一份；6、年累计救助金额不超过10000 元。

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