风湿免疫病合并严重冠脉病变学习教案

1、会计学1风湿免疫病合并严重冠脉病变风湿免疫病合并严重冠脉病变第一页，编辑于星期三：五点 二十五分。免疫病心血管受累概述免疫病CAD与早发AS 临床表现与诊断 发病机制探讨 治疗与预后 part I part 2 part 3Part 4 part 5风湿免疫病，以多系统、多器官受累及和炎性表现为主要特征，可出现不同程度的心脏受累。Part 6 各免疫病CV受累（协和数据）第1页/共61页第二页，编辑于星期三：五点 二十五分。滑膜病变为主结缔组织病AB代谢及退化病变D脊柱关节病与感染C系统性红斑狼疮系统性硬化症系统性血管炎肌炎/皮肌炎干燥综合征抗磷脂综合征痛风骨关节炎类风湿性关节炎幼年特发性关节

2、炎风湿热强直性脊柱炎Reiter syndrome按发病机制分类第2页/共61页第三页，编辑于星期三：五点 二十五分。第3页/共61页第四页，编辑于星期三：五点 二十五分。心脏所有组织均可受累早发动脉粥样硬化和冠心病存在较高的死亡率受累范围与程度与不同免疫病发病机制相关，异质性大目前研究的热点，有大量流行病学数据支持心脏受累是免疫病死亡的主要原因之一第4页/共61页第五页，编辑于星期三：五点 二十五分。心脏所有组织均可受累心肌病瓣膜病冠脉病变心内膜炎心包炎肺动脉高压、心衰心律失常第5页/共61页第六页，编辑于星期三：五点 二十五分。第6页/共61页第七页，编辑于星期三：五点 二十五分。系统性红

3、斑狼疮(SLE)2例原发抗磷脂综合征1例SLE继发抗磷脂综合征2例冠状动脉痉挛4例类风湿关节炎1例冠状动脉畸形2例干燥综合征1例冠状动脉扩张2例风湿性多肌痛1例不明原因2例田然，张抒扬等，未绝经女性患者冠状动脉事件临床特点分析，中华心血管病杂志，：334-338第7页/共61页第八页，编辑于星期三：五点 二十五分。Manzi s, et al. Am J Epidemiol，1997，145：408-415第8页/共61页第九页，编辑于星期三：五点 二十五分。亚临床动脉粥样硬化25-45%功能性或微血管病变25-30%不稳定斑块或血栓(ACS)10%动脉炎Rare?在类风湿性关节炎、原发性抗磷

4、脂抗体综合征、系统性硬化等免疫病中，不同原因冠脉受累的比例是类似的。第9页/共61页第十页，编辑于星期三：五点 二十五分。 在不同年龄层中，比较SLE患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率Mary J,et al, N Engl J Med 2003;349:2399-2406.第10页/共61页第十一页，编辑于星期三：五点 二十五分。比较SLE患者、RA患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率Jane E, et al. Am J Med. 2008 October ; 121(10 Suppl 1): S3S8.第11页/共61页第十二页，编辑于星期三：五点 二十五分。心血管终点事件Rheu

5、matoid Arthritis No Rheumatoid Arthritis P Person-years of follow-up62592 381 418.心梗 Incidence/100 000 person-years27296. No. of cases172279. Age-adjusted relative risk*2.07 (1.28 to 3.34)1.00.002 Multivariable relative risk2.00 (1.23 to 3.29)1.00.005卒中 Incidence/100 000 person-years11255. No. of ca

6、ses71319. Age-adjusted relative risk1.47 (0.70 to 3.08)1.00.31 Multivariable relative risk1.48 (0.70 to 3.12)1.00.31Age-Adjusted and Multivariable Relative Risks for Cardiovascular End Points According to Presence of Rheumatoid Arthritis in Nurses Health Study第12页/共61页第十三页，编辑于星期三：五点 二十五分。第13页/共61页第十

7、四页，编辑于星期三：五点 二十五分。第14页/共61页第十五页，编辑于星期三：五点 二十五分。第15页/共61页第十六页，编辑于星期三：五点 二十五分。第16页/共61页第十七页，编辑于星期三：五点 二十五分。第17页/共61页第十八页，编辑于星期三：五点 二十五分。第18页/共61页第十九页，编辑于星期三：五点 二十五分。第19页/共61页第二十页，编辑于星期三：五点 二十五分。第20页/共61页第二十一页，编辑于星期三：五点 二十五分。第21页/共61页第二十二页，编辑于星期三：五点 二十五分。Case2 大动脉炎患者冠脉病变第22页/共61页第二十三页，编辑于星期三：五点 二十五分。Ca

8、se2 大动脉炎患者冠脉病变第23页/共61页第二十四页，编辑于星期三：五点 二十五分。47岁女性，患有严重活动性类风湿性关节炎，发生非ST段抬高性心梗，并发肺水肿，冠脉造影可见严重冠脉病变，左前降支闭塞、回旋支90%狭窄（图A），后降支40%狭窄、 后外侧支6070%狭窄（图B）。第24页/共61页第二十五页，编辑于星期三：五点 二十五分。第25页/共61页第二十六页，编辑于星期三：五点 二十五分。正常的颈动脉内中膜颈动脉内中膜IMT增厚，出现动脉粥样硬化斑块第26页/共61页第二十七页，编辑于星期三：五点 二十五分。Studies Carotid IMT (mm) Carotid Plaq

9、ue (%)EthnicityControlPatientsP valueControlPatientsP value Svenungsson et al.62Swedish0.590.120.660.15P=0.0311.565.4P0.05 Roman et al.64 American(58% Caucasians)0.610.160.670.14P0.0115.237.1P0.01 Thomson et al.63American(90% Cacausians0.630.08 0.630.13 P=0.711731P0.01 Bhatt et al.67 Indian 0.360.07

10、0.420.07P0.01014.0P0.01 Zhang et al.66Chinese0.45(IQR0.38-0.48) 0.62(IQR0.55-0.67)P0.01014.4P0.01 Sato et al.61Japanese0.70.21.30.7P0.01- Yiu, Tse, Mok and Lau. Nature Rev Rheumatol 2011第27页/共61页第二十八页，编辑于星期三：五点 二十五分。早发动脉粥样硬化与冠心病机制探讨第28页/共61页第二十九页，编辑于星期三：五点 二十五分。D. P. M. & Gabriel, S. Nat. Rev. R

11、heumatol. 7, 399408 (2011) 第29页/共61页第三十页，编辑于星期三：五点 二十五分。第30页/共61页第三十一页，编辑于星期三：五点 二十五分。激活的补体激素及免疫抑制剂的应用自身抗体：内皮细胞抗体、抗磷脂抗体、抗ox-LDL抗体血脂氧化-抗氧化平衡失调循环免疫复合物炎症反应，CRP、细胞因子、MMP-9、IL-6、ET-1特异危险因素第31页/共61页第三十二页，编辑于星期三：五点 二十五分。传统危险因素与特异危险因素共同作用、互为因果第32页/共61页第三十三页，编辑于星期三：五点 二十五分。第33页/共61页第三十四页，编辑于星期三：五点 二十五分。v动脉僵硬

12、度增加v 颈动脉内膜增厚v肱踝指数v CT冠脉钙化积分第34页/共61页第三十五页，编辑于星期三：五点 二十五分。第35页/共61页第三十六页，编辑于星期三：五点 二十五分。糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂戒烟降血压降血糖调血脂减轻体重传统危险因素控制原发病治疗第36页/共61页第三十七页，编辑于星期三：五点 二十五分。短期大剂量他汀（辛伐他汀80mgQd8天）可降低难治性SLE肾病患者的蛋白尿水平阿托伐他汀40mgQd可以有效地降低RA患者疾病活动度（DAS28）McCarey DW, et al. Lancet. 2004;363(9426):2015-21.Abud-Mendoza C, e

13、t al. Lupus. 2003;12(8):607-11.第37页/共61页第三十八页，编辑于星期三：五点 二十五分。辛伐他汀20mgQd可以有效降低RA患者的动脉硬化程度（PWV），同时改善内皮功能（FMD）Mki-Petj KM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(9):852-8. 第38页/共61页第三十九页，编辑于星期三：五点 二十五分。阿托伐他汀可以有效延缓hsCRP升高的SLE青少年患者CIMT的进展Ardoin SP, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):557-66. 第39页/共61页第四十页，编辑于星期三

14、：五点 二十五分。第40页/共61页第四十一页，编辑于星期三：五点 二十五分。第41页/共61页第四十二页，编辑于星期三：五点 二十五分。第42页/共61页第四十三页，编辑于星期三：五点 二十五分。第43页/共61页第四十四页，编辑于星期三：五点 二十五分。第44页/共61页第四十五页，编辑于星期三：五点 二十五分。杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385第45页/共61页第四十六页，编辑于星期三：五点 二十五分。杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385第46页/共61页第四十七页，编辑于星期三：五点 二十五分。SLE

15、心脏保护研究第47页/共61页第四十八页，编辑于星期三：五点 二十五分。第48页/共61页第四十九页，编辑于星期三：五点 二十五分。对照组及狼疮组患者baPWV随年龄增长趋势SLE患者对照人群第49页/共61页第五十页，编辑于星期三：五点 二十五分。第50页/共61页第五十一页，编辑于星期三：五点 二十五分。林松柏，谢洪智，系统性硬化症心脏受累61例临床分析，中华心血管病杂志，：525-527第51页/共61页第五十二页，编辑于星期三：五点 二十五分。系统性硬化症病例对照研究：48例SSc与46例对照组SSc组PAD明显低于普通人群Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Ex

16、p Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80. 第52页/共61页第五十三页，编辑于星期三：五点 二十五分。多因素分析提示SSc为下肢动脉疾病的独立危险因素Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80. 第53页/共61页第五十四页，编辑于星期三：五点 二十五分。第54页/共61页第五十五页，编辑于星期三：五点 二十五分。田庄，方全等，嗜酸性粒细胞增多症患者心脏受累的临床和病理表现，中华内科杂志，：684-687第55页/共61页第五十六页，编辑于星期三：五点 二十五分。第56页/共61页