00---护理质量管理卷目录

1、人民医院护理质量管理卷宗目录护理质量管理卷宗目录评审标准目录序号文书名称5.3.1分级护理质量管理1卫生部关于印发住院患者分级护理指导原则的通知分级护理制度细化、量化的分级护理目标护理部分级护理检查统计、分析、持续改进及成效分析分级护理持续项目改进532533优质护理服务/落实责 任制整体护理22013年优质护理服务程活动方案优质护理服务工作规划优质护理服务年度计划优质护理服务工作制度优质护理服务与责任制整体护理质量考核标准实施优质护理服务病房名录、数量优质护理满意率调查表、统计分析表优质护理服务示范病房保障制度及措施责任制整体护理工作制度患者健康教育制度出院患者健康教育制度患者隐私保护制度优

2、质护理服务会议纪要专科细化、量化的优质护理服务目标细则表（内外科模板）优质护理检查标准、日常督查记录每月护理服务考核绩效会议纪要专科健康教育及康复指导资料专科出院指导资料出院随访统计分析5.3.4危重病人管理3危重病人处理应急预案（医务科）危重病人优先处置制度危重病人才氏告制度危重病人抢救制度危重患者风险评估及防范措施表危重病人护理常规危重病人抢救管理危重病人安全管理措施危重病人护理风险防范措施危重病人护理质量检测指标统计分析月报表危重病人培训计划及考核记录5.3.5围手术期管理4围手术期护理评估制度围手术期的护理常规围手术期处理流程围手术期的并发症国手术期应急预案专科手术护理常规手术前准备管

3、理流程手术护理管理流程手术病人术后护理管理流程用手术期质量控制日常督查记录围手术期执行检查记录536规范治疗、合理用药5执行医嘱制度医嘱核对与处理流程普寸制度给药制度静脉用药调配与使用操作规范药物引起过敏性休克的应急预案及程序病房医用冰箱管理制度用药错误应急预案及程序急救及备用药品使用管理制度病房对光敏感药物管理规定537输血管理6输血护理安全管理制度输血质量控制应急预案输血管理流程输血质量日常监控记录5.3.8仪器设备和抢救物 品管理7常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程仪器、设备、抢救物品日常监管记录表常用仪器、设备维修登记常用仪器、设备和抢救物品使用流程常用仪器、设备使用应急管理预案

4、培训记录5.3.9健康指导和出院指 导8患者健康教育制度出院患者健康教育制度专科健康教育及康复指导资料专科出院指导资料5.3.10临床路径与单病种 护理质量控制9临床路径和单病种护理质量控制制度临床路径护理质量标准5.3.11护理文书管理10卫生部办公厅关于医疗机构推行表格护理文书的通知护理记录管理制度（新增）护理文书质量检查、总结、分析、整改记录5.3.12护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论11护理查房制度护理疑难病例讨论制度护理会诊制度护理会诊人员的资质要求与会诊流程护理部护理查房、会诊、疑难病例讨论运行资料管理规范及运行记 录资料12护理管理规范临床护理常规围手术期护理常规护理管理手册

5、护士长手册患者安全管理卷宗目录评审标准项目序号文书名称3.1.1患者身份识别1查对制度管理患者身份识别制度保护病人隐私制度与措施尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施石寸制度转科交接登记制度标本米集、发放特殊饮食等的身份识别转科交接记录表3.2.1M殊情况有效沟通2口头医嘱执行管理医嘱执行及记录制度医嘱核对与处理流程口头医嘱执行流程静脉用药调配与使用操作规范3.3.1手术安全核查3手术安全管理(1)手术安全核查制度(2)手术部位确认标识制度与规范(3)围手术期护理评估制度(4)手术室护理质量控制登记本341手卫生管理4手卫生管理(1)医务人员手卫生规范(2)手卫生制度(3)手卫生和洗手的定义(4

6、)手卫生依从性持续改进相关资料(5)手卫生持续项目改进报告书3.5.1特殊药物管理5用药错误的防范措施居H毒、麻、高危险药品管理制度药事委员会下发的相关文件3.6.1，急值报告管理6临床检验和检查危急值报告制度(附件6)危急值登记表危急值自查统计、分析、整改记录3.7.1X倒、坠床管理7跌倒、坠床管理住院患者跌倒/坠床的防范管理制度住院患者跌倒、坠床筛查评估表住院患者跌倒、坠床筛查评估登记表表发生跌倒、坠床事件的总结、分析、整改记录3.8.1（疮管理8压疮管理规范压疮管理规范压疮诊疗与护理规范压疮危险因素评估表压疮筛杳登记压疮评估与护理措施表病人发生压疮情况报告表难免压疮中报表难免压疮监控记录

7、压疮会诊单科室发生压疮的总结、分析、整改记录3.9.1护埋不良事件管9护理不良事件才氏告制度及上报流程、激励机制科室不良事件登记护理不良事件制度及上报流程科室培训记录护理部1-6月不良事件统计、分析记录护理安全管理卷宗目录（对应资料准备）评审标准口录序号文书名称5.4.1护理质里、安全管 理组织管理及架构1医院质量与安全管理委员会护理部质量、安全管理小组架构及职责护理部质控计划护理部护理质量管理架构图及各管理小组的职责护理质量评价标准护理质量运行记录及日常督杳表季度护理质量成效分析及持续改进持续改进整改反馈护理部护理质量监测指标月分析护理安全管理制度护理安全及核心制度培训考核记录护理质量管理沟

8、通记录（含 QQ¥及护理会议内容）542主动报告护理事件 的制度2人民医院关于印发 医疗安全（不良）事件报告制度的通知护埋不良事件定性标准及处埋程序护埋不良事件培训及记录护理部护埋不良事件报告流程培训及记录5.4.3护理安全事件成因 分析及改进机制3护埋不良事件登记、成因分析记录及报告表护理部半年不良事件登记、分析、讨论记录各种风险评估量表各种风险评估运行记录5.4.4护理风险防范4管路滑脱的防范措施 （2013年制订）导管滑脱登记报告制度用药错误的防范措施 （2013年制订）住院患者跌倒坠床的防范管理制度（2013年制订）压疮管理制度（2013年制订）各种风险评估量表各种风险评估运行记录使用约束带病人护理管理制度545糜作并发症管理5护理技术操作常见弁发症与应急处理护理部培训记录护理部技术操作培训计划护理部护理技术操作培训计划护理部护理技术操作考核记录546重点环节及应急预 案6重点环节应急管理制度紧急意外情况的应急预案住院患者出现输液