NSTEACS危险分层和治疗策略肖0810学习教案

1、会计学1NSTEACS危险分层和治疗危险分层和治疗(zhlio)策略策略肖肖0810第一页，共83页。非ST段抬高急性冠脉综合症的危险(wixin)分层和治疗策略龙岩市第二龙岩市第二(d r)(d r)医院医院肖一星肖一星第1页/共82页第二页，共83页。一、一、 概述概述第2页/共82页第三页，共83页。第3页/共82页第四页，共83页。ACS患者住院死亡率和远期患者住院死亡率和远期(yun q)死死亡率分别亡率分别为为6%和和12%NSTEACS较较STEMI多见多见STEMI严重事件在入院前和入院后的短严重事件在入院前和入院后的短期内发生，期内发生，NSTEACS严重事件的风严重事件的风

2、险则持续到发病后的数天到数周；险则持续到发病后的数天到数周；两者两者6个月的死亡率相似。个月的死亡率相似。第4页/共82页第五页，共83页。n表现为突发胸痛表现为突发胸痛(或其他缺血症状或其他缺血症状)，ECG无无ST段抬高，可出现持续或一过性段抬高，可出现持续或一过性ST段压低段压低或或T波倒置、低平、假性正常化，或波倒置、低平、假性正常化，或ECG变变化化(binhu)不明显。不明显。n根据肌钙蛋白检测进一步划分为根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和和NSTEMI第5页/共82页第六页，共83页。CPACS研究研究(ynji)第6页/共82页第七页，共83页。Adapted from Fal

3、k E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. 易损斑块易损斑块 稳定稳定(wndng)斑块斑块ACS发病发病(f bng)机制机制 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块第7页/共82页第八页，共83页。IVUS破裂破裂(pli)区区域域脂质核心脂质核心(hxn)粥样斑块粥样斑块管腔管腔第8页/共82页第九页，共83页。第9页/共82页第十页，共83页。第10页/共82页第十一页，共83页。第11页/共82页第十二页，共83页。第12页/共82页第十三页，共83页。第13页/共82页第十四页，共83页。第14页/共82页第十五页，共83页。第15页/共8

4、2页第十六页，共83页。第16页/共82页第十七页，共83页。第17页/共82页第十八页，共83页。nUAUA是指介于是指介于(ji y)(ji y)稳定性心稳定性心绞痛和绞痛和AMlAMl之间的一组临床心之间的一组临床心绞痛综合征。绞痛综合征。第18页/共82页第十九页，共83页。n初发劳力型心绞痛：病程初发劳力型心绞痛：病程(bngchng)在在2个月内新发生的心绞痛。个月内新发生的心绞痛。n恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳时间延长，诱发心绞痛

5、的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重加重1级以上并至少达到级以上并至少达到III级级(表表1)，硝酸，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程甘油缓解症状的作用减弱，病程(bngchng)在在2个月之内。个月之内。n静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程含硝酸甘油效果欠佳，病程(bngchng)在在1个月内。个月内。n梗死后心绞痛：指梗死后心绞痛：指AMI发病发病24h后至后至1个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。n变异型心绞痛：休

6、息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。段暂时性抬高。第19页/共82页第二十页，共83页。一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动

7、明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作 第20页/共82页第二十一页，共83页。二、二、NSTEACS的危险度分层的危险度分层第21页/共82页第二十二页，共83页。危险危险(wixin)因素因素n以下以下(yxi)危险因素越多，患者危险因素越多，患者的危险性越高。的危险性越高。n高龄（高龄（65岁以上）；岁以上）；n有有CHD家族史；家族史；n吸烟；吸烟；n患有肥胖症、高血压、血脂异患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病；常、糖尿病；n有心梗史；有心梗史；

8、n剧烈运动及情绪过度紧张剧烈运动及情绪过度紧张第22页/共82页第二十三页，共83页。n临床表现：临床表现：n胸痛发作的持续时间、强弱胸痛发作的持续时间、强弱(qin ru)程程度；对药物治疗的反应度；对药物治疗的反应n反复心肌缺血发作、左室功能不全提示反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危高危第23页/共82页第二十四页，共83页。根据临床情况根据临床情况(qngkung)对患者的危险程度对患者的危险程度进行动态评估进行动态评估第24页/共82页第二十五页，共83页。ECG评估评估(pn )nECG表现：表现：nECG改变广泛提示高危改变广泛提示高危nST段同时有上移或下移表段同时有上移或下

9、移表现者，在随后现者，在随后1年的随访中发生年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，而心梗或死亡的危险性升高，而无无STT改变的患者预后较好；改变的患者预后较好；nST段发生在胸导者预后较段发生在胸导者预后较差，差，ST段降低继而过渡到深倒段降低继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度波，多提示前降支有高度(god)狭窄，可能在随后数周狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的有较高的发生广泛前壁心梗的危险；危险；n胸痛发作时有明显的多导胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为高危者段下移者为高危者第25页/共82页第二十六页，共83页。n肌钙蛋白肌钙蛋白I与与T和和ACS患者的死亡呈定量关系患者

10、的死亡呈定量关系(gun x)，其深度升高者为高危患者其深度升高者为高危患者第26页/共82页第二十七页，共83页。GRACE评分评分(png fn)第27页/共82页第二十八页，共83页。TIMI评分评分(png fn)第28页/共82页第二十九页，共83页。PURSUIT评分评分(png fn) 与与30天死亡率增加或联合终点相关的临床天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括：年龄、特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、段压低、心衰体征、心肌心衰体征、心肌(xnj)标记物标记物第29页/共82页第三十页，共83页。三、三、NSTE-ACS的治疗的治疗(zhlio)策略策略第30页/共8

11、2页第三十一页，共83页。ACSGoldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected第31页/共82页第三十二页，共83页。ACS的治疗措施的治疗措施(cush)选择选择药物、药物、PCI、CABG STEACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本基本(jbn)治疗治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 NSTEACS：药物：药物 基础治疗基础治疗 PCI 药物不能控制，

12、可选药物不能控制，可选 CABG 适合药物不能控制，适合药物不能控制， 又不能行又不能行PCI者者第32页/共82页第三十三页，共83页。2007年，年，ESC和和ACC/AHA相关相关(xinggun)指南指南早期介入早期介入(jir)治疗治疗早期保守治疗早期保守治疗第33页/共82页第三十四页，共83页。冠脉内支架冠脉内支架(zhji)植植入术入术第34页/共82页第三十五页，共83页。早期介入治疗早期介入治疗(zhlio)：数小时或：数小时或23天内进行介入治疗天内进行介入治疗(zhlio)。第35页/共82页第三十六页，共83页。第36页/共82页第三十七页，共83页。低危患者的特征低

13、危患者的特征无反复发作胸痛无反复发作胸痛(xin (xin tn)tn)，无心衰体征，无心衰体征，ECGECG未见异常（未见异常（6 612h12h）, ,肌钙蛋肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后白阴性（就诊时，就诊后6 612h12h）第37页/共82页第三十八页，共83页。全球全球ACS注册注册(zhc)研究研究GRACE第38页/共82页第三十九页，共83页。n4040个国家参加。个国家参加。n冠心病患者中，药物、冠心病患者中，药物、PCIPCI、CABGCABG约各占约各占1/31/3。n药物治疗者按指南建议药物治疗者按指南建议(jiny)(jiny)药物治疗的比例明显药物治疗的比例明显低于

14、血运重建者：低于血运重建者：n原因可能是血运重建者原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持，如支架更易接受并长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；对疾病后双重抗血小板治疗；对疾病认知度较高；专科医生较多给认知度较高；专科医生较多给予关注等。予关注等。n第39页/共82页第四十页，共83页。CPACS研究研究(ynji)第40页/共82页第四十一页，共83页。TREAD研究（全国研究（全国(qun u)32家医院）家医院）第41页/共82页第四十二页，共83页。决定决定(judng)患者是否血运重建患者是否血运重建第42页/共82页第四十三页，共83页。nNSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者之后

15、梗死相关动脉长期闭塞患者没有行没有行PCI指征。指征。n OAT试验试验(shyn)评估了评估了MI后后3-28天对完天对完全闭塞病变常规全闭塞病变常规PCI，4年随访年随访PCI不能减少不能减少死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。第43页/共82页第四十四页，共83页。NSTEACS药物药物(yow)治疗治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受体拮抗剂受体拮抗剂n抗凝：低分子抗凝：低分子(fnz)肝素优于普通肝素肝素优于普通肝素n抗缺血和抗心绞痛：抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐

16、、钙拮抗剂等硝酸盐、钙拮抗剂等n稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类第44页/共82页第四十五页，共83页。第45页/共82页第四十六页，共83页。剂量为剂量为75-100mg75-100mgd d。第46页/共82页第四十七页，共83页。第47页/共82页第四十八页，共83页。阿司匹林阿司匹林( s p ln)n不良反应不良反应n常见的副作用是胃肠道不适和消化道出常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关血，出血危险与剂量相关(xinggun)。服。服用阿司匹林过敏较少，主要表现为哮喘、用阿司匹林过敏较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。荨麻疹。第48页/共82页第四十九页，共83页。吡格

17、雷负荷剂量吡格雷负荷剂量300mg300mg，以后，以后75mg/d75mg/d。除非有高出血风险，应持续应用除非有高出血风险，应持续应用1212个月，至少个月，至少2 24 4周。周。第49页/共82页第五十页，共83页。第50页/共82页第五十一页，共83页。氯吡格雷氯吡格雷n不良反应不良反应n主要为出血（严重出血事件的发生率为主要为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常头昏和感觉异常(ychng)，少数有过敏反，少数有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中应，表现为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中性粒细胞减少、

18、血栓性血小板减少性紫癜。性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜。第51页/共82页第五十二页，共83页。第52页/共82页第五十三页，共83页。适应症适应症(hunzh)应慎用。第53页/共82页第五十四页，共83页。治疗治疗(zhlio)建议建议plt计数。第54页/共82页第五十五页，共83页。不良反应不良反应第55页/共82页第五十六页，共83页。nNSTEACS患者在抗血小板治疗基础上加用患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。抗凝治疗。n依据缺血与出血事件风险评估依据缺血与出血事件风险评估(pn )，选择抗凝治疗选择抗凝治疗第56页/共82页第五十七页，共83页。静滴普通静滴普通(ptn

19、g)肝素（肝素（1）n通过与抗凝血酶通过与抗凝血酶III结合，抑制已经形成的结合，抑制已经形成的凝血酶。凝血酶。nNSTEMI，静滴肝素为常规治疗，也可用，静滴肝素为常规治疗，也可用于急诊于急诊(jzhn)PCI术中。术中。n建议在建议在24h内可能进行内可能进行CABG者采用，因普者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆转。通肝素抗凝作用更易逆转。n个体差异大，需每个体差异大，需每46h监测监测1次次aPTT或或 ACT，保持其凝血时间延长至对照的，保持其凝血时间延长至对照的1.52倍。倍。第57页/共82页第五十八页，共83页。静滴普通静滴普通(ptng)肝素（肝素（2）n静滴肝素一般静滴肝素一般

20、4872小时，以后改为皮下小时，以后改为皮下注射注射23天。天。nPCI者，如术后无并发症可停用。者，如术后无并发症可停用。n如有血栓如有血栓(xushun)形成倾向，发形成倾向，发LV有附有附壁血栓壁血栓(xushun)形成、形成、Af或有静脉血栓或有静脉血栓(xushun)栓塞史者，静滴肝素时间可延长栓塞史者，静滴肝素时间可延长或改口服抗凝药物。或改口服抗凝药物。第58页/共82页第五十九页，共83页。皮下注射低分子皮下注射低分子(fnz)肝素（肝素（1）n除了抗凝血酶除了抗凝血酶III外，抗外，抗Xa的作用是普通肝的作用是普通肝素的素的24倍，除急诊倍，除急诊PCI术中外，均可用低术中外

21、，均可用低分子肝素代替普通肝素。分子肝素代替普通肝素。n总效应大于普通肝素。总效应大于普通肝素。n用于用于ACS在降低心脏事件在降低心脏事件(shjin)方面优于方面优于或等于静滴肝素的疗效。或等于静滴肝素的疗效。n对于选择保守治疗的患者，首选依诺肝素，对于选择保守治疗的患者，首选依诺肝素，连用连用8天。天。第59页/共82页第六十页，共83页。皮下注射低分子皮下注射低分子(fnz)肝素（肝素（2）n如计划如计划CABG，则停用低分子肝素，手术期，则停用低分子肝素，手术期间以普通肝素替代。间以普通肝素替代。n强调个体化用药。强调个体化用药。n不需监测部分凝血酶时间不需监测部分凝血酶时间(shj

22、in)来调整剂来调整剂量，与普通肝素相比，皮下注射给药更方量，与普通肝素相比，皮下注射给药更方便，出血的发生率较低。便，出血的发生率较低。第60页/共82页第六十一页，共83页。新药新药n直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制(yzh)剂比伐剂比伐卢定是一种人工合成的拟水蛭素，卢定是一种人工合成的拟水蛭素，能可逆地结合凝血酶，从而抑制能可逆地结合凝血酶，从而抑制(yzh)血栓的形成。血栓的形成。nACUITY研究，在应用氯吡格研究，在应用氯吡格雷负荷组中，单独应用比伐卢定雷负荷组中，单独应用比伐卢定优于联合应用肝素优于联合应用肝素+2b/3a拮抗剂，拮抗剂，但术前未用氯吡格雷负荷治疗者但术前未用氯吡格雷

23、负荷治疗者中，单独应用比伐卢定劣于联合中，单独应用比伐卢定劣于联合应用肝素应用肝素+2b/3a拮抗剂，因此，拮抗剂，因此，比伐卢定推荐用于急诊或择期比伐卢定推荐用于急诊或择期PCI的抗凝替代治疗。的抗凝替代治疗。第61页/共82页第六十二页，共83页。新药新药n磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性Xa因子抑制剂。因子抑制剂。n在在OASIS5研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素在研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素在30天天6个月的严重出血个月的严重出血发生率显著下降，发生率显著下降，6个月终点事件发生率也明显下降。但对于个月终点事件发生率也明显下降。但对于PCI前用磺达前

24、用磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓肝癸钠治疗的患者，术中血栓(xushun)发生率高于依诺肝素组，因此，发生率高于依诺肝素组，因此，对于对于PCI前使用磺达肝癸钠者，术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素前使用磺达肝癸钠者，术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（50100IU/Kg弹丸注射）。弹丸注射）。第62页/共82页第六十三页，共83页。华法林华法林n几个小样本的临床几个小样本的临床(ln chun)研究评估了研究评估了长期使用华法林的效果，结果不一。故长期使用华法林的效果，结果不一。故NSTEACS患者是否应长期应用华法林仍不患者是否应长期应用华法林仍不清楚。但对有明确使用华法林指征的患者

25、清楚。但对有明确使用华法林指征的患者（房颤和人工机械瓣），可与阿司匹林和（房颤和人工机械瓣），可与阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需严密检测，并尽（或）氯吡格雷合用，需严密检测，并尽量缩短联合时间。合用每日剂量量缩短联合时间。合用每日剂量7581mg阿司匹林时，建议将阿司匹林时，建议将INR控制在控制在22.5。第63页/共82页第六十四页，共83页。抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗(zhlio)建建议议n因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给予氯吡格雷（负荷量予氯吡格雷（负荷量+每日维持量）。每日维持量）。n有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司有消化道出血

26、史者，使用阿司匹林或阿司匹林匹林+氯吡格雷时，需加用质子泵抑制剂等。氯吡格雷时，需加用质子泵抑制剂等。n初始介入初始介入(jir)治疗者，如在介入治疗者，如在介入(jir)前前6小时给予比伐卢定和不少于小时给予比伐卢定和不少于300mg的氯吡格的氯吡格雷，造影前可不给予雷，造影前可不给予2b/3a拮抗剂。拮抗剂。第64页/共82页第六十五页，共83页。n对于未行支架治疗者，阿司匹对于未行支架治疗者，阿司匹林林75162mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg至至少少(zhsho)1个月，最好个月，最好1年。年。n对于置入金属裸支架者，阿司对于置入金属裸支架者，阿司匹林匹林162-325mg服用至少服用至

27、少(zhsho)1月，然后每日月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日是；氯吡格雷（每日75mg是）至少是）至少(zhsho)1个月，个月，最好最好1年（除非有高出血风险）。年（除非有高出血风险）。n对于置入药物支架者，服用阿对于置入药物支架者，服用阿司匹林司匹林162325mg/d3-6个月，个月，然后每日然后每日75162mg/d；氯吡格；氯吡格雷雷75mg/d至少至少(zhsho)1年。年。第65页/共82页第六十六页，共83页。n对于有出血风险者，对于有出血风险者，PCI术后给术后给予每日剂量予每日剂量75162mg阿司匹林；阿司匹林；对于选择介入治疗者，可选依对于选择介入治疗者

28、，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定诺肝素或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝。或磺达肝癸钠进行抗凝。n对于选择保守治疗策略并有高对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，优先磺达肝癸钠。风险出血者，优先磺达肝癸钠。n大量研究证实在抗血小板基础大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗，可使初上尽快加用抗凝治疗，可使初期期(chq)介入治疗的高危患者介入治疗的高危患者获益。获益。n依诺肝素和普通肝素为依诺肝素和普通肝素为IA推荐，推荐，新药比伐卢定、磺达肝癸钠为新药比伐卢定、磺达肝癸钠为IB推荐。推荐。第66页/共82页第六十七页，共83页。抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗(zhlio

29、)nB阻滞剂阻滞剂nACEI/ARBn硝酸硝酸(xio sun)酯酯类类n钙拮抗剂钙拮抗剂第67页/共82页第六十八页，共83页。B阻滞剂阻滞剂n除非禁忌，应在除非禁忌，应在24小时内给予小时内给予(jy)口服，口服，合并高血压、高危、静息心绞痛者可先使合并高血压、高危、静息心绞痛者可先使用静脉用静脉B阻滞剂，后改口服。阻滞剂，后改口服。n对于对于NSTEACS恢复后的患者有中度或严重恢复后的患者有中度或严重心功不全时，应口服心功不全时，应口服B阻滞剂，并渐加量。阻滞剂，并渐加量。n对于对于NSTEACS恢复后的低危患者应给予恢复后的低危患者应给予(jy)B阻滞剂。阻滞剂。n阿片类药使用后不能

30、止痛者可用阿片类药使用后不能止痛者可用B阻滞剂。阻滞剂。n第68页/共82页第六十九页，共83页。n心衰的体征心衰的体征n低心排状态低心排状态n发生心源性休克的危险性高发生心源性休克的危险性高n其他相对禁忌症（其他相对禁忌症（PR大于大于0.24秒，二、三度传导阻滞，急性秒，二、三度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病）哮喘或反应性气道疾病）n总之，除了就诊时已有总之，除了就诊时已有心衰者外，对于各型心衰者外，对于各型CHD，使，使用用B阻滞剂的结果良好。在没有阻滞剂的结果良好。在没有禁忌症时，应将禁忌症时，应将B阻滞剂作为阻滞剂作为(zuwi)常规治疗常规治疗禁忌症禁忌症第69页/共82页第七

31、十页，共83页。ACEI/ARBn对于对于NSTEACS者如无低血压（者如无低血压（100mmHg或较基础血压降低或较基础血压降低30mmHg），或已知无此类药物的禁忌症，合并肺充血或），或已知无此类药物的禁忌症，合并肺充血或LVEF40%应应在在24小时内给予口服小时内给予口服ACEI；无肺充血或；无肺充血或LVEF40%者，者，24小时内口服小时内口服ACEI有益。但不推荐静脉用药，会增加低血压风险（合并顽固高血压有益。但不推荐静脉用药，会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外者例外(lwi)）。）。n对于不能耐受对于不能耐受ACEI并存在临床或影像学心衰征象或并存在临床或影像学心衰征象或L

32、VEF 40%的患者的患者考虑使用考虑使用ARB，长期治疗。，长期治疗。第70页/共82页第七十一页，共83页。n对于对于NSTEACS恢复后无左心恢复后无左心功能不全、高血压、功能不全、高血压、DM者，者，如无禁忌症，应给予如无禁忌症，应给予ACEI治治疗；对于已接受疗；对于已接受ACEI治疗，治疗，LVEF 40%，存在症状性心，存在症状性心衰或衰或DM的的NSTEACS者，如者，如无严重肾功不全（评估肌酐清无严重肾功不全（评估肌酐清除率除率30ml/min）或高钾血）或高钾血症（症（ 5mmol/L ），应接受），应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗；长期的醛固酮受体阻滞剂治疗；对于已接受对

33、于已接受ACEI治或治或ARB治治疗，仍有持续症状性心衰，疗，仍有持续症状性心衰，LVEF 40%，可以，可以(ky)考虑考虑长期长期ACEI+ARB。第71页/共82页第七十二页，共83页。使用使用ACEI/ARB注意注意(zh y)几个几个问题问题第72页/共82页第七十三页，共83页。使用硝酸甘油或其他硝酸酯。第73页/共82页第七十四页，共83页。阿片类吗啡阿片类吗啡(ma fi)n急性期舌下含服硝酸甘油急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血次不能控制缺血性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心绞痛治疗基础上静脉应用吗啡绞痛治疗基础上静脉应用吗啡(ma fi)。n无低血压或不能耐受的患者，可在血压监无低血压或不能耐受的患者，可在血压监测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用。测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用。第74页/共82页第七十五页，共83页。抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗(zhlio)无禁忌证、合并高血压，心动过速无禁忌证、合并高血压，心动过速者使用者使用B阻滞剂