产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗

1、1会计学产产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗肠杆菌科细菌感染的治疗社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌70%Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. 394.97 95.96 97.43CHINET 2010-2012肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 最需关注的最需关注的 -内酰胺酶是内酰胺酶是ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯

2、酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDR or PDR头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等ESBLs are rare in:社区获得感染社区获得感染ESBLsESBLs流行情况流行情况1.1. 2002-20032002-2003年年2.2. 中国中国7 7个地区个地区3.3. 社区获得性感染社区获得性感染病人分离的革兰病人分离的革兰阴性菌共阴性菌共20992099株株All(1651)E. coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter, Serratia (175)ESBL +?1617?Imipenem0000Ertape

3、nem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. 2,292 Isolates, 49%17%9%6%4%3%1%11%Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaPseud

4、omonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacaeAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundiiStenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothersData not published北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供0.010.020.030.040.050.060.070.080.022222E.col

5、i (All)E.coli (HA)E.coli (CA)P0.001PMICs 40%以上以上Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素选择选择碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素作为产作为产ESBLs菌株感染菌株感染的经验性治疗的合理性的经验性治疗的合理性！Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mor

6、tality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581存活率存活率耐药性逐年增加耐药性逐年增加- -CRABCRAB是是2121世纪的耐药哨兵事世纪的耐药哨兵事 件，是件，是2121世纪的世纪的MRSAMRSA%year耐药性耐药性(CHINET数据；不动杆菌）数据；不动杆菌）31The Increasing Resistance Rates of Carbapenems in Enterobacteriaceae(CHINET Pro

7、gram: CHINA 2005-2012)EnterobacteriaceaeK. pneumoniae 32Current Opinion in Pharmacology 2007, 7:459469MIC：64mg/LMIC：16mg/LMIC：32mg/L来自张菁教授来自张菁教授抗菌药物对产抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817% 1615% 322% 6410% 耐药耐药36不建议作为产不建议作为产ESBL菌株感染菌株感染一线治疗一线治疗可用于产可用于产ESBL细菌感染的细菌感染的降降阶梯治疗阶梯治疗 Int J Antim

8、icrob Agents 2008;31:467-71Korean J Lab Med 2008 Dec; 28(06) 401-412 Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),

9、p. 45744581Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581Susceptible：MIC=8ug/mlMICs =8 ug/ml折点？折点？Agents

10、CLSI-S19 (2009)CLSI-S20 (2010)SItRSIRCefazolin81632124Cefotaxime816-3264124Ceftizoxime816-3264124Ceftriaxone816-3264124Ceftazidime816324816Aztreonam816324816 菌素菌素拉氧头孢拉氧头孢 标准标准2010CTXFEPCAZATMEUCASTS1S1S1S1R2R4R4R4CLSIS1S8S4S4R4R32R16R16头孢吡肟并不是治疗产头孢吡肟并不是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严

11、重感染Current Opinion in Pharmacology 2007, 7:459469Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8. 西班牙西班牙13家三甲医院家三甲医院2004.102006.16000，000病人病人Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，2008年指南基础上修订年指南基础

12、上修订52Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. 54Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelinesshock56临床诊断是：临床诊断是： 细菌感染性腹泻继发败血症细菌感染性腹泻继发败血症大便常规头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染危险因素7月月25日血培养产日血培养产ESBLs大肠埃希菌大肠埃希菌胆道

13、感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染腹腔感染腹腔感染肝脓肿肝脓肿等感染等感染没有继发没有继发 severe sepsis septic shock可以首选可以首选高剂量的高剂量的复合制剂复合制剂，疗效不，疗效不佳时改为佳时改为碳青霉烯碳青霉烯类类肠杆菌科为可能病原体感染肠杆菌科为可能病原体感染1.产产ESBL危险因素判断危险因素判断2.病情危重判断病情危重判断头孢菌素，喹诺酮类等头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮轻中度：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：复合制剂降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类头霉素类，氧

14、头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化监测症状、体征、血炎症指标变化Thank you for attention!0.010.020.030.040.050.060.070.080.022222K.pneumoniae (All)K.pneumoniae (HA)K.pneumoniae (CA)P=0.177P=0.404P=0.181北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供69头孢噻肟头孢噻肟 克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 克拉维酸克拉维酸72Crit