急性肾衰讲义

1、会计学1急性肾衰讲义急性肾衰讲义第1页/共45页第2页/共45页第3页/共45页急性肾衰急性肾衰1、血容量绝对不足1、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2、血容量相对不足2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3、肾血管阻力增加或闭塞3、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶

2、性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1、1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2、感染性2、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性 肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶第4页/共45页第5页/共45页n高危因素：高危因素： 年龄，特别是小儿和老年人；年龄，特别是小儿和老年人； 血容量不足；血容量不足； 原有慢性

3、肾脏病；原有慢性肾脏病； 同时使用利同时使用利尿剂；尿剂； 高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多发性骨髓瘤状态；发性骨髓瘤状态； 短期内过大剂量、短期内过大剂量、 疗程过长、疗程过长、重复应用肾毒性物质。重复应用肾毒性物质。 第6页/共45页n外源性肾毒物外源性肾毒物 肾毒性物质肾毒性物质 抗菌药物抗菌药物 （占（占70%70%）为）为ATN ATN 最常见病因：最常见病因： 氨基甙类占首位（氨基甙类占首位（70%70%）；）；多肽类多肽类 ；粘菌素、万古霉素、头孢类（；粘菌素、万古霉素、头孢类（、代）；代）； 两性霉素两性霉素B B ； 磺胺类。磺胺类。 造影

4、剂（造影剂（220%220%）：由于含碘造影剂的高渗透作用）：由于含碘造影剂的高渗透作用, ,低血容量和使用利尿低血容量和使用利尿剂可加重肾损害剂可加重肾损害, ,一般发生在检查后的数小时至数天一般发生在检查后的数小时至数天 。 免疫抑制剂：如环孢霉素类，免疫抑制剂：如环孢霉素类，D-D-青霉胺等。青霉胺等。 利尿剂利尿剂 ：含汞利尿剂，大剂量甘露醇等到。：含汞利尿剂，大剂量甘露醇等到。 抗肿瘤化疗药物；顺铂、氨甲喋呤、丝裂霉素等。抗肿瘤化疗药物；顺铂、氨甲喋呤、丝裂霉素等。 有机毒物：有机磷农药、杀虫剂、灭鼠药、甲醇、甲苯等。有机毒物：有机磷农药、杀虫剂、灭鼠药、甲醇、甲苯等。 其它：麻醉剂

5、、右旋糖酐、甘油注射液、抗病毒药（其它：麻醉剂、右旋糖酐、甘油注射液、抗病毒药（IFN-IFN-、AcyclovirAcyclovir、 Foscarnet Foscarnet 也可发生可逆性肾损害）、海洛因、非甾体消炎药。也可发生可逆性肾损害）、海洛因、非甾体消炎药。2. 2. 生物毒素生物毒素 ：蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、鱼胆中毒、毒蕈。：蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、鱼胆中毒、毒蕈。3 .3 .重金属重金属 ：金、银、铜、汞、砷、铅等。：金、银、铜、汞、砷、铅等。4 .4 .微生物：毒草素及其代谢产物，严重细菌感染，金葡菌败血症，微生物：毒草素及其代谢产物，严重细菌感染，金葡菌败血症，G-G-杆菌杆

6、菌败血，真菌感染，军团菌感染，流行性出血热等。败血，真菌感染，军团菌感染，流行性出血热等。第7页/共45页n内源性肾毒物内源性肾毒物1.色素毒：色素毒： 体内血红蛋白异常增多；见于急性血管内溶血、异型输血、体内血红蛋白异常增多；见于急性血管内溶血、异型输血、免疫性疾病的溶血、中毒、疟疾、蚕豆病、黑尿热等。免疫性疾病的溶血、中毒、疟疾、蚕豆病、黑尿热等。 骨骼肌断裂溶解、外伤持久昏迷致肌红蛋白尿骨骼肌断裂溶解、外伤持久昏迷致肌红蛋白尿 ； 剧烈运动、缺血、肌炎、低钾剧烈运动、缺血、肌炎、低钾 “非创伤性横纹肌溶解非创伤性横纹肌溶解症症”。主要是由于管型堵塞肾小管以及对小管的直接毒性。主要是由于管

7、型堵塞肾小管以及对小管的直接毒性作用。作用。 电击伤：主要是肾血管收缩、肾缺血、管型堵塞以及小管电击伤：主要是肾血管收缩、肾缺血、管型堵塞以及小管直接毒性作用。直接毒性作用。 .其它其它 ：多发性骨髓瘤的高钙血症、轻链蛋白肾毒性、高：多发性骨髓瘤的高钙血症、轻链蛋白肾毒性、高尿酸血症。尿酸血症。第8页/共45页第9页/共45页A T NA T N 的 发 病 机 制的 发 病 机 制第10页/共45页n起病急剧，全身症状明显，病因不一，表现有差异。起病急剧，全身症状明显，病因不一，表现有差异。n临床上分为三型：少尿型、非少尿型和高代谢型临床上分为三型：少尿型、非少尿型和高代谢型 。n少尿型少尿

8、型: 分为分为少尿或无尿期少尿或无尿期 、多尿期、恢复期、多尿期、恢复期。占。占70%，病理改变多为肾缺血。病理改变多为肾缺血。n非少尿型非少尿型：由肾毒物引起者，临床病程较短，病情也较轻。：由肾毒物引起者，临床病程较短，病情也较轻。n高代谢型高代谢型：血肌酐超过：血肌酐超过177.8 mol/L/d ，尿素氮超过，尿素氮超过10.1mmol/L/d。多见于大面烧伤、外伤、大手术后、严。多见于大面烧伤、外伤、大手术后、严重感染和败血症等。重感染和败血症等。 临床上主要表现为中毒性神经系统临床上主要表现为中毒性神经系统症状，常伴有感染、败血症和多器官功能障碍。血肌酐和症状，常伴有感染、败血症和多

9、器官功能障碍。血肌酐和尿素氮每天升高尿素氮每天升高23倍，伴血钾进行性升高，二氧化碳明倍，伴血钾进行性升高，二氧化碳明显降低，是引起死亡主要原因。显降低，是引起死亡主要原因。第11页/共45页第12页/共45页n尿量减少：少于尿量减少：少于400ml/24h，100ml/d称无尿。称无尿。少尿时间：少尿时间：12周，周， 短至数小时，最长达数月短至数小时，最长达数月超过超过4周者要考虑肾皮质坏死或有其它加重因素。周者要考虑肾皮质坏死或有其它加重因素。 少尿期越长，预后越差。少尿期越长，预后越差。n进行性氮质血症：尿毒症各系统表现进行性氮质血症：尿毒症各系统表现每天血每天血Cr升高升高44.2-

10、88.4 mol/L，BUN升高升高3.6-7.1 mmol/L；每天血每天血Cr超过超过177.8 mol/L， BUN超过超过10.1mmol/L/d为高代谢型。为高代谢型。系统症状系统症状: 包括消化道、心血管、神经系统、血液系统、骨骼和内分包括消化道、心血管、神经系统、血液系统、骨骼和内分泌系统等，其中以消化系统症状最为常见和最早出现。泌系统等，其中以消化系统症状最为常见和最早出现。第13页/共45页消化系统症状消化系统症状: : 厌食、恶心、呕吐、消化道出血；肝功能衰竭厌食、恶心、呕吐、消化道出血；肝功能衰竭心血管系统表现：心血管系统表现： 高血压；高血压； 心力衰竭；心力衰竭； 心

11、律失常；心律失常； 心包炎。心包炎。神经系统：性格和神志改变神经系统：性格和神志改变出血倾向出血倾向 ：消化道出血：消化道出血 ，以至弥漫性血管内凝血等。，以至弥漫性血管内凝血等。感染：约感染：约50%50%，最常见的部位是呼吸系统、泌尿系统、血液、胆道和皮，最常见的部位是呼吸系统、泌尿系统、血液、胆道和皮肤，甚至于至发生革兰阴性杆菌败血症。感染是少尿期的重要死亡原肤，甚至于至发生革兰阴性杆菌败血症。感染是少尿期的重要死亡原因。因。内分泌及代谢异常：内分泌及代谢异常：甲旁腺素及降钙素水平升高，与低钙血症和肾功能损害有关。甲旁腺素及降钙素水平升高，与低钙血症和肾功能损害有关。甲状腺素、性激素水平

12、降低，抗利尿激素、肾素血管紧张素、生长激甲状腺素、性激素水平降低，抗利尿激素、肾素血管紧张素、生长激素和胃泌素水平增高，上述改变在肾功能恢复后均恢复正常。素和胃泌素水平增高，上述改变在肾功能恢复后均恢复正常。糖代谢糖代谢 ：糖耐量降低，胰岛素抵抗现象，血浆胰岛素、胰高血糖素水：糖耐量降低，胰岛素抵抗现象，血浆胰岛素、胰高血糖素水平升高。平升高。第14页/共45页n水水-电解质和酸硷平衡失调电解质和酸硷平衡失调水中毒：水控制不良，主要是补液过多，出现稀释性低钠血症。临床水中毒：水控制不良，主要是补液过多，出现稀释性低钠血症。临床表现为水肿，体重增加，高血压，急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿；表现为水

13、肿，体重增加，高血压，急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿；严重者出现头痛、抽搐、昏迷和眼底水肿。严重者出现头痛、抽搐、昏迷和眼底水肿。高钾血症：早期症状隐匿，无特征性表现；后期乏力、鼓肠、心率减高钾血症：早期症状隐匿，无特征性表现；后期乏力、鼓肠、心率减慢、室颤、严重高钾血症可引起心跳骤停。但临床上血钾与表慢、室颤、严重高钾血症可引起心跳骤停。但临床上血钾与表现可不一致。高血钾是发病一周内最常见死亡原因。早期透析可预防。现可不一致。高血钾是发病一周内最常见死亡原因。早期透析可预防。代谢性酸中毒：乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。严重者可出代谢性酸中毒：乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。严重者可出

14、现抽搐、昏迷、呼吸麻痹、和心搏骤停。现抽搐、昏迷、呼吸麻痹、和心搏骤停。低钙、高磷血症：常于少尿天后发生，低钙血症可抽搐，但高磷血低钙、高磷血症：常于少尿天后发生，低钙血症可抽搐，但高磷血症常症状不明显。症常症状不明显。第15页/共45页多尿期多尿期n尿量可多于尿量可多于400ml/d，以后逐日成倍增多，以后逐日成倍增多，一周后多达一周后多达3000ml/d以上以上n肾功能恢复的标志。肾功能恢复的标志。n多尿早期仍可高血钾，血肌酐、尿素氮仍多尿早期仍可高血钾，血肌酐、尿素氮仍可上升；晚期可出现低血钠和可上升；晚期可出现低血钠和 低血钾。低血钾。n易并发感染，心血管并发症，上消化道出易并发感染，

15、心血管并发症，上消化道出血仍可发生，并未脱离危险，死亡率可高血仍可发生，并未脱离危险，死亡率可高达达20% 。n多尿期一般维持多尿期一般维持13周。周。第16页/共45页n尿量：逐渐恢复正常尿量：逐渐恢复正常n肾功能：肾功能：尿素氮和血肌酐恢复至正常尿素氮和血肌酐恢复至正常肾小球滤过功能多于肾小球滤过功能多于312个月内恢复个月内恢复肾小管功能恢复较慢，部分持续肾小管功能恢复较慢，部分持续1年以上，年以上，尿比重低，渗透压低。尿比重低，渗透压低。少数严重病例永久性肾损害（慢肾衰）少数严重病例永久性肾损害（慢肾衰） 第17页/共45页n血液检查：可有轻血液检查：可有轻-中度贫血中度贫血n尿液检查

16、：对尿液检查：对ATN诊断很有意义。尿量、尿比重（多在诊断很有意义。尿量、尿比重（多在1.010-1.015）、）、 尿渗透压（低于尿渗透压（低于 350mOsm/Kg，尿渗透压，尿渗透压 / 血渗透压血渗透压 1）、尿常规）、尿常规分析（分析（ 少量尿蛋白少量尿蛋白 （+），以及少许红、白细胞，和上皮细胞、），以及少许红、白细胞，和上皮细胞、管型）、尿指标测定。管型）、尿指标测定。n肾功能测定：血尿素升高，血肌酐明显增高。肾功能测定：血尿素升高，血肌酐明显增高。n血生化测定：高血钾症、血生化测定：高血钾症、 低血钠、代谢性酸中毒低血钠、代谢性酸中毒n心电图：在高血钾和低血钾时，心电图：在高血

17、钾和低血钾时，T波有相应改变。波有相应改变。n核素肾图：核素肾图： 可见分泌段和排泄段降低，呈低水平线段。可见分泌段和排泄段降低，呈低水平线段。 n肾影像学检查：肾影像学检查： 包括包括超、腹部平片、超、腹部平片、CT、放射性核素扫描、血管、放射性核素扫描、血管造影术等。造影术等。n肾活检指征肾活检指征 病因未明；病因未明； 排除急性肾小球病变、急性间质肾炎和排除急性肾小球病变、急性间质肾炎和血管炎综合征；血管炎综合征；了解疾病预后。但如病情危重，有出血倾向和溶血了解疾病预后。但如病情危重，有出血倾向和溶血性尿毒症者不宜作。性尿毒症者不宜作。第18页/共45页急性肾衰竭急性肾衰竭第19页/共4

18、5页是急性肾衰还是慢性肾衰？是急性肾衰还是慢性肾衰？短期内出现少尿短期内出现少尿/无尿无尿BUN/Scr增高增高慢性肾脏疾病或系统疾病史慢性肾脏疾病或系统疾病史贫血贫血夜尿增多夜尿增多血钙降低血钙降低/血磷增高血磷增高甲状旁腺素升高甲状旁腺素升高双肾体积缩小双肾体积缩小/肾皮质变薄肾皮质变薄ARFCRF无无有有第20页/共45页是哪一类是哪一类ARF？ARF双侧尿路结石或前列腺肥大双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实超或影像学证实有有肾后性肾后性ARF具有导致肾缺血的明确病因具有导致肾缺血的明确病因

19、体位性低血压或尿量减少体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加补液或利尿试验后尿量增加无无有有肾前性肾前性ARF肾实质性肾实质性ARF无无第21页/共45页是哪一种肾实质性是哪一种肾实质性ARF？肾实质性氮质血症肾实质性氮质血症肾脏或系统疾病病史肾脏或系统疾病病史肾炎综合征或肾病综合征表现肾炎综合征或肾病综合征表现特殊抗体阳性特殊抗体阳性（ANCA、抗GBM、ANA等）（ANCA、抗GBM、ANA等）有重症肾小球疾病重症肾小球疾病重症感染后肾小球肾炎重症感染后肾小球肾炎IgA肾病IgA肾病急进性肾炎急进

20、性肾炎原发性小血管炎原发性小血管炎重症狼疮性肾炎重症狼疮性肾炎无药物或食物过敏史药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛发热、皮疹、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常尿检异常伴肾小管功能异常血、尿嗜酸细胞增高血、尿嗜酸细胞增高急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎有无高血压、心血管等系统性疾病史高血压、心血管等系统性疾病史突发腰腹痛、血尿、血压增高突发腰腹痛、血尿、血压增高尿检异常伴肾小管功能异常尿检异常伴肾小管功能异常眼底及影像学检查有异常发现眼底及影像学检查有异常发现有肾脏血管疾病肾脏血管疾病恶性高血压恶性高血压肾动脉狭窄或栓塞肾动脉狭窄或栓塞肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成无急性肾小管坏死急性肾小管

21、坏死临床无法确诊时临床无法确诊时应尽快作肾活检应尽快作肾活检病理检查病理检查第22页/共45页第23页/共45页第24页/共45页n以以“量入为出量入为出”为原则为原则 每日入液量每日入液量(ml)=显性失水显性失水600ml,体温每增加体温每增加1则增加则增加补液量补液量100ml。 监测指标监测指标 ： 体重：一般要求体重每天下降体重：一般要求体重每天下降 0.20.3/ d，若体重不，若体重不减甚或增加，提示水钠潴留；如果体重下降超过减甚或增加，提示水钠潴留；如果体重下降超过0.5/ d ，表明补液量不足；必须控制补液量。表明补液量不足；必须控制补液量。 血钠：要求在正常范围。血钠低于血

22、钠：要求在正常范围。血钠低于130 mmol/L，表明，表明入液量过多；血钠超过入液量过多；血钠超过145 mmol/L ， 提示入液量不够，提示入液量不够，必须适当增加液体量。必须适当增加液体量。 血压：维持正常水平，如血压升高应注意体液过多。血压：维持正常水平，如血压升高应注意体液过多。第25页/共45页n低盐、优质蛋白、高热量和高维生素饮食。低盐、优质蛋白、高热量和高维生素饮食。n口服从胃肠道补充，必要时鼻饲、胃肠道外营养疗法。口服从胃肠道补充，必要时鼻饲、胃肠道外营养疗法。n总热量总热量 126188KJ（3045Kcal）/ dn葡萄糖约为葡萄糖约为 100g；蛋白质；蛋白质 0.6

23、 g /Kg.d， 高代谢型高代谢型 1.01.2 g /Kg. d ；n 营养疗法的目的是：营养疗法的目的是： 减轻负氮平衡，维持机体正常结构组成；减轻负氮平衡，维持机体正常结构组成； 恢复血浆和组织的生化和水恢复血浆和组织的生化和水-电解质酸硷平衡，降低尿毒电解质酸硷平衡，降低尿毒症毒素；症毒素； 提高机体的生理功能和免疫力。提高机体的生理功能和免疫力。第26页/共45页第27页/共45页第28页/共45页第29页/共45页第30页/共45页第31页/共45页第32页/共45页紧 急 透 析 指 征第33页/共45页透析方法的选择第34页/共45页第35页/共45页第36页/共45页第37

24、页/共45页第38页/共45页急性肾衰急性肾衰1、血容量绝对不足1、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2、血容量相对不足2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3、肾血管阻力增加或闭塞3、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏

25、死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1、1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2、感染性2、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性 肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶第39页/共45页n高危因素：高危因素： 年龄，特别是小儿和老年人；年龄，特别是小儿和老年人； 血容量不足；血容量不足； 原有慢性肾脏病；原有慢性肾脏病； 同时使用利同时使用利尿剂；尿剂； 高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多发性骨髓瘤状态；发性骨髓瘤状态； 短期内过大剂量、短期内过大剂量、 疗程过长、疗程过长、重复应用肾毒性物质。重复应用肾毒性物质。 第40页/共45页n尿量：逐