急性脑梗塞的诊断与治疗

1、会计学1急性脑梗塞的诊断与治疗急性脑梗塞的诊断与治疗概念病因诊断治疗CONTENTS第1页/共46页概念 脑卒中（stroke）：以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损的一组急性脑血管疾病。第2页/共46页Text in hereText in hereText in here概念脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血第3页/共46页概念1、约占全部脑卒中的60一802、急性期一般指发病后2周缺血性脑卒中第4页/共46页概念第5页/共46页病因缺血性卒中的病因分型缺血性卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型第6页/共46页诊断缺血性脑卒中缺

2、血性脑卒中诊断标准1、急性起病2、局灶神经功能缺损(FAST），少数为全面神经功能缺损3、症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)4、排除非血管性病因5、脑CTMRI排除脑出血 第7页/共46页诊断缺血性卒中诊断思路是否为脑卒中缺血性/出血性卒中严重程度能否进行溶栓治疗病因分型第8页/共46页诊断颈内动脉系统1. 对侧运动障碍，即不同程度偏瘫；2. 对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木不适；3. 优势侧半球损害时可有失语；4. 非优势半球受累可有体像障碍第9页/共46页诊断1. 眩晕，常伴恶心、呕吐2. 复视，即视物成双3. 球麻痹症状

3、；4. 交叉性瘫痪或感觉障碍5. 小脑性共济失调基底动脉系统第10页/共46页诊断头颅影像学检查第11页/共46页诊断头颅影像学检查第12页/共46页诊断头颅CT的早期表现第13页/共46页诊断头颅CT的早期表现第14页/共46页治疗卒中单元静脉溶栓血管内治疗第15页/共46页治疗卒中中心建设 多学科的、合作的和整合的医疗计划 目的是提供给病人最佳医疗服务 最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施 缩短到院和CT检查的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率概 要益处第16页/共46页治疗神经中心三病区第17页/共46页治疗到达急诊的

4、疑似卒中患者到院至急诊医生接诊到院至卒中小组接诊到院至开始CT检查到院至CT报告到院至溶栓治疗优化急诊溶栓流程door to needle time,DNT第18页/共46页治疗卒中小组评估流程第19页/共46页治疗3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现17或PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APIr，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)13血糖13大脑半球)第22页/共46页治疗3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症相对禁忌症 1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经

5、功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系统出血6近3个月内有心肌梗死史第23页/共46页治疗4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症适应症1缺血性卒中导致的神经功能缺损2症状持续345 h3年龄18岁4患者或家属签署知情同意书第24页/共46页治疗4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症禁忌症 1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2可疑蛛网膜下腔出血3近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4既往有颅内出血5颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6近期有颅内或椎管内手术7血压升高：收缩压180 mm Hg，或舒张压100 mm Hg8活动性内出血第25页/共46页治疗4.5小时内静脉溶栓适

6、应症/禁忌症禁忌症 禁忌证同表2相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下)1年龄80岁2严重卒中(NIHSS评分25分)3口服抗凝药(不考虑INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史 第26页/共46页治疗6小时内静脉溶栓适应症/禁忌症适应症 1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2症状出现17或PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APIr，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)13血糖13大脑半球)第43页/共46页治疗规范静脉溶栓流程 注意事项给药方案监测病情变化病情加重处理阿替普酶推荐剂量：0.9mg/kg，最大剂量为90mg；总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注监测生命体征；监测神经功能变化；维持血压低于180/100mmHg最初24小时避免穿刺、鼻饲管；最初24小时不用抗血小板或抗凝药；用药后45分钟检查有无血管源性水肿；注意治疗高血糖影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术；对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预第44页/共46页治疗他汀治疗的重要性1、2013AHA/ASA急性期指南更新推荐他汀用于缺血性卒中急性期的治疗。2、