急性左心衰的抢救配合新进展

1、急性左心衰的抢救配合新进展急性左心衰的抢救配合 概述概述诊断与处理诊断与处理抢救配合抢救配合第1页/共38页急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类。特征作出的分类。 2. 2. 急性右心衰竭急性右

2、心衰竭( (肺心病）肺心病） 3. 3. 非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第2页/共38页概念概念 急性急性左心衰左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症

3、之一，抢救是否及时合理注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关与预后密切相关。第3页/共38页Company Logo常见诱发因素常见诱发因素感染感染严重心律失常严重心律失常过度体力劳累或情绪激动血容量增加过度体力劳累或情绪激动血容量增加妊娠后期及分娩过程妊娠后期及分娩过程高血压未控制高血压未控制治疗不当治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病第4页/共38页Company Logo临床表现临床表现第5页/共38页急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分分级级

4、皮肤皮肤肺部肺部啰啰音音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有第6页/共38页Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。 I I级无肺部级无肺部啰啰音和第三心音音和第三心音 IIII级肺部有级肺部有啰啰音，但音，但啰啰音的范围小于音的范围小于1/21/2肺野肺野 IIIIII级肺部级肺部啰啰音的范围大于音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿肺野（肺水肿) ) IVIV级休克级休克第7页/共38页急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图

5、改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断明确诊断，并作出心，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步进一步治疗第8页/共38页急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛

6、花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和超滤等通气和超滤等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第9页/共38页抢救配合抢救配合体位体位 取坐位取坐位

7、, ,双腿下垂双腿下垂, ,以减少静脉回流以减少静脉回流, ,减轻心脏负担。减轻心脏负担。第10页/共38页Company Logo抢救配合抢救配合轮流结扎轮流结扎 坐位，双腿下垂。坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回四肢轮流结扎三肢，减少回心血量。心血量。 方法：宽橡皮，肩以下方法：宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体每次结扎三个肢体，每肢体15-20min、压力、压力稍低于收缩压，可扪及脉搏稍低于收缩压，可扪及脉搏。第11页/共38页抢救配合抢救配合氧疗氧疗l高流量吸高流量吸6-8L/min6-8L/minl30-50%30-50%酒精湿化吸入酒

8、精湿化吸入l面罩给氧或无创通气支持面罩给氧或无创通气支持, , l吸氧过程中，观察病人神志、吸氧过程中，观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改缺氧纠正程度和临床症状改善善, ,保证吸氧管道通畅。保证吸氧管道通畅。第12页/共38页抢救配合抢救配合镇静剂镇静剂吗啡吗啡: :有强大的镇静作用有强大的镇静作用, ,能够轻度扩张血管减轻前后负荷能够轻度扩张血管减轻前后负荷, ,并减慢心率并减慢心率, ,降低心肌耗氧量的作用。降低心肌耗氧量的作用。用法：用法：3 35 mg5 mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，3 3分钟推完，必要时每隔分钟推完，必要时每隔1515分钟重复一次，共分钟重复一次，共2-32-

9、3次。次。副作用副作用: :抑制呼吸，降低血压抑制呼吸，降低血压第13页/共38页抢救配合抢救配合支气管解痉剂支气管解痉剂氨茶碱氨茶碱 缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛, ,同时强心利尿同时强心利尿, ,对控制急性肺水肿有效。对控制急性肺水肿有效。0.25g0.25g氨茶碱稀释后缓慢静推氨茶碱稀释后缓慢静推( (亦可加入输液瓶静亦可加入输液瓶静滴滴) ) 。 副作用：可加速窦性或致异位心动过速。副作用：可加速窦性或致异位心动过速。二羟丙茶碱二羟丙茶碱第14页/共38页抢救配合抢救配合利尿剂利尿剂呋塞米：减少循环血容量，减轻前负荷。呋塞米：减少循环血容量，减轻前负荷。20-40mg20-40mg静脉

10、注静脉注射射,2,2分钟内推完，分钟内推完，5 5分钟开始起效，半小时达到高峰分钟开始起效，半小时达到高峰, ,可重复使用。可重复使用。注意事项：急性左心衰时，直接静脉注射效果好注意事项：急性左心衰时，直接静脉注射效果好. .出出现利尿反应后，应注意水电解质平衡。现利尿反应后，应注意水电解质平衡。第15页/共38页抢救配合抢救配合血管扩张药物血管扩张药物(1)(1)硝普钠硝普钠: :动、静脉血管扩张剂动、静脉血管扩张剂, ,静注后静注后2-52-5分钟起效，初始剂量分钟起效，初始剂量0.3ug/kg.min,0.3ug/kg.min,用微泵输入，根据血压调节用量，最大剂量可至用微泵输入，根据血

11、压调节用量，最大剂量可至5ug/kg.min5ug/kg.min，维持剂量，维持剂量50-100ug/min50-100ug/min。注意：注意： 使用时易引起血压下降或波动；避光；连续用药不能超过使用时易引起血压下降或波动；避光；连续用药不能超过2424小小时。时。第16页/共38页抢救配合抢救配合血管扩张药物血管扩张药物（2 2）硝酸甘油）硝酸甘油: :可扩张小静脉减少回心血量。可扩张小静脉减少回心血量。（3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，主要药理作用是扩张静脉和品名为新活素，主要药理作用是扩

12、张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔第17页/共38页抢救配合抢救配合正性肌力药物正性肌力药物(1)(1)洋地黄类洋地黄类: : 主要有正性肌力、负性主要有正性肌力、负性传导和频率的作用。适用于心率快传导和频率的作用。适用于心率快尤其房颤伴心室率过快者。尤其房颤伴心室率过快者。静脉注射去乙酰毛花苷宜慢常静脉注射去乙酰毛花苷宜慢常15-2015-20分钟分钟（2 2）多巴胺：小于）多巴胺：小于2 2ug/kg.minug/kg.min，可，可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管。管。第18页/共

13、38页抢救配合抢救配合正性肌力药物正性肌力药物（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 ：可增加心输出量，初治：可增加心输出量，初治2-2-3 3ug/kg.minug/kg.min ，根据尿量和血流动力学监测结果调，根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高整剂量，最高20ug/kg.min20ug/kg.min。可使心律失常发生率。可使心律失常发生率增加。增加。（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农米力农，氨力农（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用肾上腺素能刺激，可用于正接受于正接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患

14、者。 第19页/共38页 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：机制有以下三点： （1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主） （2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点: :增加心肌收缩力增加心肌收缩力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, ,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 - - 左西孟旦左西孟旦ZJ第20页/共38页抢救配合抢救配合 主动脉内球囊反搏

15、主动脉内球囊反搏( IABP)( IABP) 已成为心源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一已成为心源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部分部分 适用于：适用于：对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂；并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂；伴有严重的心肌缺血伴有严重的心肌缺血, ,准备进行冠脉造影或血运准备进行冠脉造影或血运重建术。重建术。第21页/共38页原理是将一原理是将一303050 ml50 ml的球囊置于胸主动脉的球囊置于胸主动脉, ,球囊在舒张期充气可球囊在舒张期充气可升高主动脉压和冠脉血流升高主动脉压和冠脉血流,

16、 ,在收缩期放气以降低后负荷和促进左心在收缩期放气以降低后负荷和促进左心室排空。室排空。u 禁用于主动脉夹层、严重主动禁用于主动脉夹层、严重主动脉关闭不全的患者。脉关闭不全的患者。IABP抢救配合第22页/共38页抢救配合抢救配合机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 第23页/共38页抢救配合抢救配合超滤超滤心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （ECMO) ECMO) 外科手术外科手术 第24页/共38页抢救配合抢救配合病情观察病情观察 监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图的变化，检查监测血压、呼吸、血氧

17、饱和度、心率、心电图的变化，检查电解质、血气等，安置漂浮导管者监测血液动力学变化，记录电解质、血气等，安置漂浮导管者监测血液动力学变化，记录出入量，观察意识、皮肤颜色及温度、肺部出入量，观察意识、皮肤颜色及温度、肺部啰啰音的变化。音的变化。第25页/共38页Company Logo床边漂浮导管床边漂浮导管用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反应用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反应中心静脉压）、肺动脉楔压（中心静脉压）、肺动脉楔压（PCWPPCWP）、心输出量）、心输出量（COCO）是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。PCWPPCWP正常值为正

18、常值为6-12mmHg6-12mmHg8mmHg,8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足；容量不足；20mmHg20mmHg，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；25mmHg25mmHg，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。可能。第26页/共38页抢救配合抢救配合心理护理心理护理 恐惧与焦虑可加重呼吸困难，医护人员抢救时恐惧与焦虑可加重呼吸困难，医护人员抢救时必须镇静，使病人产生安全与信任感，不在病人必须镇静，使病人产生安全与信任感，不在病人前讨论病情，必

19、要时留亲属陪伴前讨论病情，必要时留亲属陪伴。第27页/共38页小结 急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。险分层和预后评估有一定的临床价值。 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Ki

20、llipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者。法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者。第28页/共38页小结l确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。继以进一步治疗。l初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。丙茶碱）等。l初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性疗，可根据

21、收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。第29页/共38页小结l病病情严重或有血压持续降低（情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支、机械通气支持、超滤、心室机械辅助装置以及外科手术。持、超滤、心室机械辅助装置以及外科手术。lBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的的动态测定

22、有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。提示治疗有效，预后较好。l要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。l急性心衰稳定后的护理急性心衰稳定后的护理. .第30页/共38页 第31页/共38页Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。 I I级无肺部级无肺部啰啰音和第三心音音和第三心音 IIII级肺部有级肺

23、部有啰啰音，但音，但啰啰音的范围小于音的范围小于1/21/2肺野肺野 IIIIII级肺部级肺部啰啰音的范围大于音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿肺野（肺水肿) ) IVIV级休克级休克第32页/共38页抢救配合抢救配合体位体位 取坐位取坐位, ,双腿下垂双腿下垂, ,以减少静脉回流以减少静脉回流, ,减轻心脏负担。减轻心脏负担。第33页/共38页Company Logo抢救配合抢救配合轮流结扎轮流结扎 坐位，双腿下垂。坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回四肢轮流结扎三肢，减少回心血量。心血量。 方法：宽橡皮，肩以下方法：宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体每次结扎三个肢体，每肢体15-20min、压力、压力稍低于收缩压，可扪及脉搏稍低于收缩压，可扪及脉搏。第34页/共38页抢救配合抢救配合血管扩张药物血管扩张药物(1)(1)硝普钠硝普钠: :动、静脉血管扩张剂动、静脉血管扩张剂, ,静注后静注后2-52-5分钟起效，初始剂量分钟起效，初始剂量0.3ug/kg.min,0.3ug/kg.min,用微泵输入，根据血压调节用量，最大剂量可至用微泵输入，根据血压调节用量，最大剂量可至5ug/kg.min5ug