慢性阻塞性肺炎copd的治疗及药学监护学习教案

1、会计学1慢性慢性(mn xng)阻塞性肺炎阻塞性肺炎copd的治疗及药的治疗及药学监护学监护第一页，共42页。2021-12-6 一、病史摘要一、病史摘要 二、治疗经过二、治疗经过 三、治疗方案分析三、治疗方案分析(fnx) (fnx) 四、药学监护四、药学监护 五、练习题五、练习题主要主要(zhyo)内容内容第1页/共41页第二页，共42页。2021-12-6于2012年6月3日来我院就诊，予“美洛西林”抗感染治疗4天，体温无明显下降(xijing)，今为进一步治疗收住我院呼吸科。10余年前出现咳嗽(k su)咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降 近3年出现活动后气喘，

2、平素不用药半月前出现畏寒、发热，体温最高39.5，每日夜间明显，伴咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急略加重，在当地医院予抗感染退热（不详）等治疗，症状无好转基本信息基本信息患者，女，患者，女，68岁，岁，65kg, 160cm。主诉主诉反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月余年，加重伴发热半月现病史现病史第2页/共41页第三页，共42页。2021-12-6体体 格格检检查查T 38，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中， 胸廓胸廓(xingku)对称无畸形，呼吸运动两侧对称对称无畸形，呼吸运

3、动两侧对称右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音， 听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰啰音音血血 常常 规：规：WBC 12.5109/L，中性，中性(zhngxng)粒细胞粒细胞87.9% 胸胸 部部CT：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。痰痰 培培 养：大肠埃希菌。养：大肠埃希菌。血气分析：血气分析： PO2：65.30mmHg， SPO2:94.7% PCO2：33.80mmHg, 辅辅助助检检查查第3页/共41页第四页，共42页。2021-12-6 入院入院(r yun)(r

4、 yun)诊断诊断 1.慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性(jxng)加加重期重期 2.肺部感染肺部感染第4页/共41页第五页，共42页。2021-12-6天数一般情况辅助检查处理1夜间发热，体温最高 38.4，予物理降温， 口服“双氯芬酸钠” 后热退有黄脓痰，自感气短， 胃纳一般。-给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5g q8h 静滴），阿奇霉素注射剂（0.5g qd静滴）。 2稍咳，有黄脓痰，稍感气短胃纳一般。-盐酸氨溴索注射液（150mg 静滴 qd），异丙托溴铵吸入液（500ug 雾化吸入 q12h） 第5页/共41页第六页，共42页。2021-12-6天数一般情况辅助检查处理3体温较

5、前下降，今晨腋温37.2；咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。 查体：两肺无干湿罗音。血常规：WBC 7.31109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml真菌D-葡聚糖10pg/ml血红细胞沉积率62mm/h肝功能：白蛋白33g/LC反应蛋白74mg/L糖类抗原CA199 5.34U/ml癌胚抗原2.24ng/ml烯醇化酶15.47ug/L。停用异丙托溴铵吸入液4体温最高38；仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻；胃纳睡眠可，大小便正常；查体：右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。给予亚胺培南西司他丁注射

6、剂（1g q8h 静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mg qd静滴），法莫替丁注射液（20mg qd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、盐酸氨溴索。第6页/共41页第七页，共42页。2021-12-6天数一般情况辅助检查处理6咳黄色脓痰，无胸闷气急右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音体温较前下降胃纳可，有轻度腹泻，小便正常-胸腺肽注射剂（10mg qd）酪酸梭菌活菌片（40mg q8h） 10咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常无胸闷气急胃纳睡眠可查体：右上肺呼吸音稍低，无啰音。痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。甲泼尼龙琥珀酸钠

7、注射剂改为甲泼尼龙片（12mg qd口服），余治疗不变。 第7页/共41页第八页，共42页。2021-12-6天数一般情况辅助检查处理12咳嗽减轻，痰较前转白无发热无胸闷气急查体：右肺呼吸音低，未闻及明显啰音血培养未见异常痰培养见白色念珠菌。给予氟康唑胶囊 150mg，q12h 口服，甲泼尼龙片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊 20mg ，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽 10mg 皮下注射。 14咳嗽减轻，偶有少许黄痰体温正常无胸闷气急查体:右肺呼吸音低血常规：WBC 5.45109/L，中性粒细胞57% 。胸部CT：右肺炎症较前相仿予以出院第8页/共41页第九页，共42页。2

8、021-12-6COPD即慢性即慢性(mn xng)阻塞性肺疾病（阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）Text in here COPD是一种具有是一种具有(jyu)气流受限特征的气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展。可逆、呈进行性发展。定义定义(dngy) 不十分清楚不十分清楚，认为与肺部对有害气体或，认为与肺部对有害气体或有害颗粒的有害颗粒的异常炎症反应异常炎症反应有关有关病因病因 气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要最重要 的病理生理改变的病理生

9、理改变简称简称病理病理生理生理 三、治疗方案分析三、治疗方案分析第9页/共41页第十页，共42页。2021-12-6 AECOPD：慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病(jbng)急性加重期急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)指指COPD疾病疾病(jbng)过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。伴发热等炎症明显加重的表现。 COPD急性加重由多种原

10、因所致，最常见的有气急性加重由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染管、支气管感染(gnrn)，主要为病毒、细菌感染，主要为病毒、细菌感染(gnrn)。部分病例急性加重的原因难以确定。部分病例急性加重的原因难以确定。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（20132013年修订版）年修订版）第10页/共41页第十一页，共42页。2021-12-6呼吸困难(h x kn nn)加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状脓性痰在内的2个必要(byo)症状需要(xyo)有创或无创机械通气治疗推荐抗菌药物1抗感染治疗抗感染治疗 治疗的指征第11页/共41页第十二页，共42页。2021-12-6

11、抗菌药物抗菌药物(yow)种类种类COPD加重期加重期严重严重(ynzhng)程程度度相应相应(xingyng)的的病原菌分层病原菌分层结合当地结合当地耐药菌流行情况耐药菌流行情况 有无铜绿假单胞有无铜绿假单胞菌感染危险因素菌感染危险因素1抗感染治疗抗感染治疗 疗程一般为疗程一般为5-10天。天。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。第12页/共41页第十三页，共42页。2021-12-6治疗治疗5天后，体温最高天后，体温最高38，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰涂片示查见铜绿假单胞菌，胸部，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰涂片示查

12、见铜绿假单胞菌，胸部CT示右肺炎症较前进展示右肺炎症较前进展入院时，入院时，WBCWBC、NEU%NEU%均高于正常值，体温偏高，首先考虑为耐药均高于正常值，体温偏高，首先考虑为耐药G-G-杆菌感染，以肠杆菌科细菌可能性大杆菌感染，以肠杆菌科细菌可能性大患者目前免疫功能较差，为避免感染继续加重患者目前免疫功能较差，为避免感染继续加重氟康唑氟康唑哌拉西林哌拉西林(x ln)(x ln)他唑巴坦他唑巴坦+ +阿奇霉素阿奇霉素亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁第13页/共41页第十四页，共42页。2021-12-6 支气管舒张剂支气管舒张剂-控制控制(kngzh)COPD(kngzh)COPD症状的主

13、要治疗措施症状的主要治疗措施可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻 症状，增加运动耐力。症状，增加运动耐力。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。 该患者入院第该患者入院第2 2日，咳嗽、喘息明显日，咳嗽、喘息明显按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液500ug 500ug 雾化吸入雾化吸入 q12h q12h。异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定

14、量异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量(dngling)(dngling)吸入时开始作用时间比吸入时开始作用时间比短效短效22受体激动剂慢，主要作用于中央气道。受体激动剂慢，主要作用于中央气道。 第14页/共41页第十五页，共42页。2021-12-6pAECOPD患者全身使用激素和抗菌药物可p 促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能p 和动脉血气。p采用高剂量激素治疗或延长给药时间不能p 增加(zngji)疗效，反而会增加(zngji)不良反应。第15页/共41页第十六页，共42页。2021-12-6大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防

15、性应用胃黏膜保护剂，以减害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。少消化道溃疡、出血的风险。法莫替丁注射液法莫替丁注射液（20mg qd静滴）静滴）第16页/共41页第十七页，共42页。2021-12-6第17页/共41页第十八页，共42页。2021-12-6发型过敏反应的发生。第18页/共41页第十九页，共42页。2021-12-6甲泼尼龙甲泼尼龙加速加速(ji s)钾排出钾排出呋塞米呋塞米影响影响(yngxing)体内电解质体内电解质水平水平沙美特罗替卡松干沙美特罗替卡松干粉吸入剂（出院带粉吸入剂（出院带药）药）可能发生低血可能发生低血钾钾应密切监测电解质应密切监测电

16、解质第19页/共41页第二十页，共42页。2021-12-6糖皮质激素不良反应及应对策略糖皮质激素不良反应及应对策略 长期应用糖皮质激素可能出现长期应用糖皮质激素可能出现(chxin)肾上腺皮质肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应不良不良(bling)反应反应应对应对(yngdu)策略策略p尽量使用最小有效剂量。尽量使用最小有效剂量。p达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。第20页/共41页第二十一页，共42页。2021-12-6第21页/共41页第二十二页，共42页。2021-12

17、-6第22页/共41页第二十三页，共42页。2021-12-6第23页/共41页第二十四页，共42页。2021-12-6第24页/共41页第二十五页，共42页。2021-12-6第25页/共41页第二十六页，共42页。2021-12-6第26页/共41页第二十七页，共42页。2021-12-6第27页/共41页第二十八页，共42页。2021-12-6第28页/共41页第二十九页，共42页。2021-12-6第29页/共41页第三十页，共42页。2021-12-6第30页/共41页第三十一页，共42页。2021-12-6第31页/共41页第三十二页，共42页。2021-12-6第32页/共41页第三十三页，共42页。2021-12-6第33页/共41页第三十四页，共42页。2021-12-6第34页/共41页第三十五页，共42页。2021-12-6第35页/共41页第三十六页，共42页。2021-12-6第36页/共41页第三十七页，共42页。2021-12-6第37页/共41页第三十八页，共42页。2021-12-6第38页/共41页第三十九页，共42页。2021-12-6第39页/共