江苏省病历书写规范病案首页培训学习教案

1、会计学1江苏省病历书写规范病案江苏省病历书写规范病案(bng n)首页首页培训培训第一页，共25页。第1页/共24页第二页，共25页。1.病人病人(bngrn)基本情况基本情况2.财务数据及管理财务数据及管理(gunl)项目项目2.诊疗诊疗(zhnlio)信信息息2.诊疗信息诊疗信息第2页/共24页第三页，共25页。从出生从出生(chshng)到到28天为新生儿期天为新生儿期第3页/共24页第四页，共25页。产妇病历应当产妇病历应当(yngdng)填写填写新生儿期住院新生儿期住院(zh yun)的患的患者者1.1.新生儿体重新生儿体重第4页/共24页第五页，共25页。第5页/共24页第六页，共

2、25页。前，前，由由门门（急）急）诊诊接接诊诊医医师师( (y y s sh h)在在住住院院证证上上填填写写的的门门（急）急）诊诊诊诊断。断。第6页/共24页第七页，共25页。d du u n)n)定定义：义：指指患患者者出出院院时，时，临临床床医医师师根根据据患患者者所所做做的的各各项项检检查、查、治治疗、疗、转转归归以以及及门门急急诊诊诊诊断断( (z zh h n nd du u n)n)、手手术术情情况、况、病病理理诊诊断断( (z zh h n nd du u n)n)等等综综合合分分析析得得出出的的最最终终诊诊断断( (z zh h n nd du u n)n)。第7页/共24页

3、第八页，共25页。主要诊断主要诊断其他诊断其他诊断1.主要诊断(zhndun)只可填写一个疾病2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。外科(wik)的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。3.选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况4.经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状诊断，应将症状与病因合并书写5.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病？出院诊断出院诊断除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症和合并症第8页/共24页第九页，共25页。i i n)n)按按照照全全国国统统一一的的I IC CD D- -9 9- -C CM M

4、- -3 3编编码码执执行。行。表表格格中中第第一一行行应应当当填填写写本本次次住住院院的的主主要要手手术术和和操操作作编编码。码。风险风险(fngxin)最大、难度最大、难度最高、花费最多的手术和操最高、花费最多的手术和操作作第9页/共24页第十页，共25页。n诊疗信息是通过(tnggu)疾病分类和手术操作分类获得的，是DRGs分组的重要依据。第10页/共24页第十一页，共25页。第11页/共24页第十二页，共25页。第12页/共24页第十三页，共25页。 y yu u n)n)诊诊断断在在入入院院时时就就已已明明确。确。患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确(mngq

5、u)为“乳腺癌”，术后经病理检查亦诊断为乳腺癌。第13页/共24页第十四页，共25页。u u y y n ng)g)本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时临临床床未未确确定，定，或或入入院院时时该该诊诊断断为为可可疑疑诊诊断。断。患者因乳腺癌？入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质(xngzh)未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌。第14页/共24页第十五页，共25页。不不明：明：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院( (r r y yu u n)n)时时情情况况不不明。明。乙肝的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。因患者入院时处于窗口期或者潜伏期，入院时未能考虑此诊断或主观(zhgun)上未能明确

6、此诊断。第15页/共24页第十六页，共25页。在在住住院院期期间间新新发发生生的，的，入入院院( (r r y yu u n)n)时时明明确确无无对对应应本本出出院院诊诊断断的的诊诊断断条条目。目。患者出现(chxin)围手术期心肌梗死。住院期间复查电解质紊乱。第16页/共24页第十七页，共25页。第17页/共24页第十八页，共25页。5.5.离院方式离院方式医嘱转院（代码医嘱转院（代码(di m)(di m)为为2 2）：如果接收患者的医）：如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码(di m)为3

7、）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写转入社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。第18页/共24页第十九页，共25页。4 4）：指指患患者者未未按按照照医医嘱嘱要要求求而而自自动动离离院，院，如：如：患患者者疾疾病病需需要要住住院院治治疗，疗，但但患患者者处处于于个个人人原原因因要要求求出出院，院，此此种种出出院院并并非非由由医医务务人人员员根根据据患患者者病病情情决决定，定，属属于于非非医医嘱嘱出出院。院。第19页/共24页第二十页，共25页。其他（代码为9）：指除上述5种出院去向(qxing)之外的其他情况。第20页/共24页第二十一页，共25页。内内再再住住院院计计划：划：指指患

8、患者者本本次次住住院院出出院院后后3 31 1天天内内是是否否( (s sh h f f u)u)有有诊诊疗疗需需要要的的再再住住院院安安排。排。如如果果有有再再住住院院计计划，划，则则需需要要填填写写目目的，的，如：如：明明确确分分期期的的手手术。术。第21页/共24页第二十二页，共25页。转转归归 治愈：治愈：症状消失症状消失(xiosh)，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害 好转：好转：症状减轻，功能有所改善症状减轻，功能有所改善 未愈：未愈：病情无明显变化或恶化病情无明显变化或恶化第22页/共24页第二十三页，共25页。第23页/共24页第二十四页，共25页。NoImage内容(nirng)总结会计学。2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。操作PCI术，心脏导管。额外的机械通气(tng