脑卒中社区干预

1、金匮街道脑卒中的社区干预方案脑卒中是目前全球第二大致死原因，也是引起人类残疾最主要的原因。社区的防控是脑卒中防治中非常重要的一环。中国是全世界脑卒中复发率最高的国家之一。本辖区脑卒中患病人数128人，患病率为 1.06%，位居高血压、糖尿病、恶性肿瘤之后排名第四位的慢性病。由于脑卒中致残率和致死率高，社区防治显得尤为重要。一、干预目标：1. 提高居民脑卒中防治知识的知晓率2. 改变不良的生活方式3. 降低脑卒中的发病率4. 增加脑卒中病人治疗康复的依从性5. 增加脑卒中的规范管理率6. 远期目标 : 降低致残率和死亡率二、目标人群一般人群、脑卒中高危人群、脑卒中病人及家属三、干预措施 1、中心

2、成立以中心主任为组长、全科医生、康复医生为小组成员的慢病管理领导小组，建立慢病防治的网络组织，把高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病的管理作为预作为日常工作的重要内容之一，从方案制订、人员培训、质量控制以及预防、治疗、转诊、康复等全方位着手来抓好脑卒中的干预。 2、健康教育：健康教育是脑卒中预防的基础，通过社区动员和健康教育使居民获得脑卒中预防知识，了解脑卒中的危险因素、 危害和如何预防。由健康教育科负责，针对不同人群采取专题讲座、出版宣传专栏、发放健康教育宣传资料、以及在就诊进行面对面的指导。 3、综合评估脑卒中的危险度：全面建立家庭健康档案，从中筛查出有脑卒中高危因素（高血压、糖尿病、高血脂、风

3、湿病、房颤、冠心病等）的个体和病人，然后进行分级管理。 4、分级管理和干预治疗：对正常人群和高危人群采取的是一级预防，以健康教育为主，改变不良的生活方式，治疗原发病，防止脑卒中的发生； 对脑卒中病人采取的是二级和三级预防，要求输入罡正系统，实行脑卒中的系统管理。5、康复训练指导：由中心康复医生对病人进行评估，制订康复训练计划和阶段评估， 病人可以免费使用中心的康复训练室的康复器具，康复医生还定期上门对患者进行家庭指导，对患者生活方式、心理、家庭康复环境、康复训练进行指导。 6、社区资源转介：对需要转院的患者中心及时转诊到康复医院和市级医院。金匮街道社区卫生服务中心 2009年 11月 30 日

4、 2）家庭康复训练指导： a、正确体位摆放指导健侧卧位患侧卧位仰卧位俯卧位 b、床上活动侧方移动前后移动翻身肢体按摩指导关节被动运动肢体的主动运动 c、坐位指导坐起训练良好的坐位姿势指导床上坐位椅坐位坐位平衡训练 d、站立训练站起站立平衡训练 e、日常生活活动训练饮食动作训练穿衣动作训练清洁动作训练排泄功能训练如厕动作训练床 - 轮椅转移步行训练上下楼梯训练 f、语言功能训练 g、呼吸功能训练 h、吞咽功能训练 i、作业技能训练 j、辅助工具使用指导 3）卒中患者及其家属心理护理指导 4）卒中患者生活方式指导 5）卒中患者家庭康复环境改造指导：居室通风、消毒，家具和物品的合理摆放，患者床铺的清

5、洁平整，去除地面障碍物如门槛等，长期卧床患者的床安装床档，卫生间安装扶手等 6）社区资源转介（4）实施：按方案实施，作好记录，患者和照顾者均作为干预对象，照顾者每天协助或监督。（5）评价：上述 7 点。 5、脑卒中家庭康复护理干预频率：第一个月每周上门两次，第二个月每周上门一次， 第三个月每两周上门一次， 上门频率亦可根据患者实际康复情况予以适当变动。（二）培训护士对 4个社区的 8名社区护士进行知识和技能的培训， 并考核合格。（三）开发社区开发社区和社区卫生服务领导，以取得他们的支持和帮助。（四）随机分组干预组和对照组间的差别在以下两方面均无统计学意义：一般人口统计学资料（年龄、文化程度、婚

6、姻状况），医疗费用负担方式等；基本疾病特征、 诊疗状况、既往史及并发症的发生情况：疾病诊断均以脑梗塞为主， 病程范围平均为 11.735.39 月，首诊机构都以市级医院为主， 目前的就诊机构都以社区卫生服务中心为主，指导机构主要都是市、区医院的康复科，治疗都以药物治疗为主，部分患者还进行理疗、 针灸，进行康复训练者也有一定比例，既往脑卒中的发生率，主要致病诱因为高血压 病、心脏病、脑卒中、 高脂血症 ，并发症有肩痛、压疮、 骨折、肺炎、泌尿系感染、关节挛缩变形及肌肉萎缩等。二、干预实施干预人员为 4 个社区的 8 名社区护士； 干预频率见“方案”； 干预内容参照“方案”；干预期3 个月三、干预

7、评价（一）纵向定期：评价时间为干预后1、3 个月时。（二）多种统计方法： spss10.0 统计软件进行统计分析，包括采用单因素和多因素相结合的方法，主要运用卡方检验、t 检验、秩和检验、多因素协方差分析和ordinal回归分析等。（三）内容为多项综合： 显著的效果显示了脑卒中家庭康复护理干预在产生经济效益和社会效益上有较大的潜力。 1、运动功能：采用布氏（brunnstrom ）运动功能评定量表、简化 fugl meyer运动功能评定量表，结果为运动功能部分恢复； 2、日常生活活动能力的评定采用bi 指数，结果为日常生活能力显著增强； 3、心理状况：负性情绪明显减少； 4、日常生活方式有所改

8、变； 5、患者的自理能力提高；6、照顾者的照顾能力提高；7、家庭康复环境改造情况无改变。创新点（一）研究对象：脑卒中后遗症期家庭康复患者；患者和家属同等重要（二）研究手段：制定“家庭康复护理方案”。（1）有理论框架（2）有 4 个特点系统化、标准化、个体化、家庭化 1）系统化：根据整体护理原则进行身心两方面康复护理；根据三级康复原则进行疾病知识宣教、生活方式指导、康复环境改造。 2）标准化：统一规范、措施具体。 3）个性化：根据病程和病情决定康复重点，后遗症期是adl ：根据患者和照顾者能力决定干预频率。规律性与弹性结合； 4）家庭化：家庭成员的共同参与；家庭康复环境的改造；家庭资源的充分利用

9、；社区资源的转介。（3）社区护士为干预者（三）效果评价：（1）评价方法：国外多采用随机对照研究；国内仍以康复案例报告、康复护理体会为主，偶有自身对照试验。本课题方法为随机对照。（2）评价时间：国外多数在研究结束时，少数在过程中和结束时均进行；国内都在研究结束时。本课题评价时间为纵向定期。（3）评价指标：国外研究有单项、有多项；国内均局限于前者，不能动态、全面综合评价。本课题评价指标为多项综合。建议根据需要性，卫生行政部门应增强对家庭康复护理需要性的认识，尽快将该工作纳入社区卫生服务日常工作。根据有效性和可行性， 在我国家庭康复护理工作尚未开展的背景下，根据本课题研究的有效性和可行性，推广应用该

10、“方案”。效益本课题完成了国家科委“十五”攻关项目前期研究工作的一部分。 本课题证实了社区家庭康复护理干预的需要性、有效性和可行性，社区家庭康复护理干预能促进康复、能预防脑卒中的再发， 减轻了家庭社会的负担， 具有一定的经济效益和社会效益。为社区护士参与我国脑血管病三级康复提供了依据，可为发展家庭康复护理起导向作用。脑卒中是目前全球第二大致死原因，也是引起人类残疾最主要的原因。社区的防控是脑卒中防治中非常重要的一环。几年之前，世界卫生组织发起了一个很大的社区活动“阶梯工程”， 目的是通过社区登记的方式， 减少包括脑卒中在内的所有心脑血管疾病对人类的危害。 在脑卒中的防控中， 由于二级预防做的不

11、好，复发病例比比皆是。中国是全世界脑卒中复发率最高的国家之一。比较2006年中国的 cas研究和加拿大国家数据库登记研究结果， 中国和加拿大在急性脑卒中患者危险因素方面大致是一样的。但是在中国急诊室的所有脑卒中患者中，有41。9% 是既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（tia）史，也就是复发病倒，而同期加拿大的复发病倒是 20% ，中国的复发病倒比加拿大复发病倒多了一倍还要多，说明我们的二级预防做得不好。二级预防做得不好，大医院要承担主要责任，但很多是社区医生的责任。患者出院之后应进行二级防控， 但目前没有人去关注它。 为了更好地理解社区医生承担的责任，首先应了解整个脑卒中医疗环节。 1 、脑卒中

12、整个防控体系的医疗环节首先来自于社区，社区要筛选出脑卒中的高危人群， 高危人群复查出后才能做一级预防，也就是说， 脑卒中防控的第一步由社区医生承担。 2 、社区医生筛选出危险因素之后才开始进行脑卒中一级预防，当一级预防失败之后，需要社区医生在现场识别脑卒中，同时现场的处理和快速转运，由社区医生承担主要角色。 3 、如果这时患者病情重， 社区医生会很快帮助急救中心转运到大医院，进入大医院的绿色通道，进入脑卒中中心进行急性治疗。 4 、在急诊室紧急治疗之后会进入脑卒中单元，也就是住院进行管理。 5 、患者病情平稳，回到门诊或者是进入社区进行二级预防。由以上可知， 社区医生在整个环节中， 承担了最起

13、始和最后二级预防的环节。脑卒中生存链的七个d 脑卒中的急性期治疗是提高脑卒中患者存活率的必要条件。而脑卒中的急性期治疗涉及脑卒中的现场识别、呼叫急救系统、 患者转运及到达有治疗脑卒中的中心医院后的临床检查、 决策及用药等。 在这一连续的过程中， 社区医生在前期阶段有不可替代的作用。社区医生处理行当，将为后续治疗创造一个良好条件。反之，将严重影响到大医院后的抢救和治疗效果。现场识别是社区医生在脑卒中急性期承担的第一项任务，社区医生应了解脑卒中常见症状。识别之后，呼叫120，急救中心到达现场进行简单识别和处理后，和社区医生一起把病人转移到大医院。社区医生的主要任务是快速识别和转运，现场不要停留太长

14、时间， 大多数脑卒中病人在社区医院是不可能完成急性期治疗的。早期的时间是关键，社区医生的主要任务不是治疗，而是识别和转运。为了理解识别和转运的重要性， 我们用一张七个d的图来表示脑卒中早期的救治七个环节，由七个环节构成了脑卒中病人早期的生存链。提示：每一个链条都是患者生命所系的链条，每一个链条的中断或者断裂都意味着病人生命的断裂。这七个链条中是英文的七个d的字母打头的单词。第一个 d，发现患者（ detection ），现场的人如果有脑卒中症状要识别什么是脑卒中，之后再去呼叫120。第二个 d是派遣（ dispatch ），派遣救护车到现场，去转运患者。第三个 d是快速转运（ delivery

15、 ），转运到有资质的医院。第四个 d是医院的门口（door）， 就是到达一个合适的门口， 而不要随意转院。你住在北京，比如在阜成门，患者被送到阜外医院，阜外医院的大夫做完ct告诉你，医院没有神经内科你还得转到别的医院，从而延误了急性期的治疗， 这是因为没有转到合适的医院。第五个 d是收集资料（ date）。第六个 d就是治疗（ decision ）。第七个 d是用药（ drug）。在这七个 d中，可以看出离卒中急性期的医疗，呼吁的是一个多学科的团队工作，社区医生是整个团队中非常重要的一个环节。如果团队工作做的不好， 大医院需要的信息社区医生不能提供， 或者是社区医生需要了解的东西大医院没有给做

16、教育。这种团队工作效率就不会高，造成脑卒中急性期治疗出现问题。病人出院后，社区医生管什么 1 、健康管理：健康管理中非常重要的环节是患者出院之后，做健康干预。目前虽然大的医院脑卒中单元里有健康教育，但是几周的健康教育是不够的，出院后的健康教育是社区教育中非常重要的一部分。 2 、健康教育：健康教育可改善二级预防现状。社区医生应承担的预防任务脑卒中预防的三个级别：第一个级别，对整个人群进行健康促进，例如，某社区有一万多人患高血压，脑卒中患者约3270名，出除了这些患者之外，对所有普通人群的健康促进、 健康宣教是脑卒中预防的第一个级别，这是社区医院十分重要的任务，其靶向是面对病人人群的。第二个级别

17、， 如果患者有高危因素， 比如上述社区里一万多名高血压患者，对他们进行脑卒中预防，也叫一级预防，一级预防要给患者吃药。第三个级别， 针对的是已经发病的脑卒中患者，为了预防患者复发， 这是二级预防。对社区医生来说， 在整个三级预防中， 都要承担非常重要的任务。 尤其是二级预防中，要通过健康教育去缩短循证医学指南和实践之间的距离，主要措施就是开展健康教育。脑卒中健康教育的三个环节第一，先让患者知道。第二，让他相信。第三，让他行动。上述三个环节并不平行，比如针对抽烟，一个数据显示，中国男性医生一半以上抽烟，医生肯定知道抽烟的害处，学习过肺解剖，肯定也相信吸烟的害处，但是行动吗？很多人不行动，或是在病

18、重之后才行动。所以，“知、信、行”之间有相当的距离，距离缩短需要健康教育。在脑卒中的逼人预防中，尤其在社区防控中，要注意避免的一个偏向就是避免虚假的循证医学或者是虚假的宣传诱导。困扰脑卒中健康教育的因素第一个干扰的因素是对医生或者患者的教育不足，这是因为我们整个健康教育做得不够。第二个医疗保险制度，很多循证医学指南的用药，健康保险用药未包含在内，这是中国健康教育滞后的一个关键的因素。第三个来自于保健品，很多门诊的患者，你跟他说拜新同好，他非要改，改他认为的偏方，或者是他女儿从美国带来的保健品，什么“油”或者是什么“参”的，来代替这些药。保健品在中国造成的影响可能比其他国家要大得多。社区医生在开

19、展健康教育时，一定要教育患者去识别虚假广告，辨别那些虚假的宣传。 3个动作和 3 个须知问：现场识别和现场处理中社区医生应该注意什么？答：第一个应该学会识别什么是脑卒中，了解什么样的症状提示患者可能患脑卒中。脑卒中综合征偏瘫眼球震颤、眩晕感觉丧失（如视野缺损）吞咽困难、构音不良复视呕吐失语 horner氏征共济失调意识障碍头痛说明：现场的识别方式就是3 个动作，第一个动作只需要2 分钟的时间。动作 1、让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。动作 2、让患者双手平举保持10 秒钟，如果 10 秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。动作 3、让患

20、者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。出现面瘫、肢体障碍或语言障碍任何一个都意味着是脑卒中，这是现场识别最简单的一个方式。现场识别之后，最重要的一个任务是保持生命体征平稳，在救护车来之前，所有生命体征的维护依赖社区医生。须知 1、应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管。须知 2、保证整个呼吸换气的足够， 氧饱和度要保持在90% 以上，通气保持正常。须知 3、进大医院之前最好放开静脉通道如果患者患脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。为什么要开放肘正中静脉

21、呢？因为进入急诊室之后，神经科大夫可能需要灌注ct ，检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有便携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在职90/60mmhg以上。 3个该做和 8 个不该做问：准备转运，社区医生该做什么，不该做什么？答：具体说是有 3 个该做和 8 个不该做的。 1 、记录脑卒中发生的时间、进展、先躯因素。 2 、作出立即转运的决定。 3 、通知脑卒中单元 / 急诊室的接诊小组。提示：在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有 3 个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊大夫。转运中不应该做的 1 、对可疑者不优先 2 、不必要镇静。 3 、降低血压。