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文档简介

1、1欢迎下载精品文档重症医学科 ECMOB 情同意书姓名_ 性别_ 年龄_床号_ 住院号 _诊断_体外膜肺氧合（简称 ECMOECMO 是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后, 再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严重的可逆性呼吸循环 衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分的休息，为心肺功能的恢复赢得 宝贵的时间。ECMECM 治疗期间，心脏或/ /和肺得到充分的休息，同时又能够保证血 流动力学处在相对稳定的状态。根据病情患者需要 ECMECM（进行辅助治疗，本院医师将本着为患者消除病痛尽 一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按规范操作，为依法维护医患双方合法权 益，建立相互

2、信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，便于患者及家属考虑 并作出选择。一、由于目前医疗科学水平所局限，即使医务人员已认真尽到工作职责的情 况下，在ECMOtECMOt 程中可能发生以下并发症和意外，需要向家属说明：1 1 患者对药物如肝素等的过敏及不良反应；2 2动静脉插管可造成局部血肿、血管损伤、出血、神经损伤、心包压塞、 血气胸、导管脱出，穿刺置管不成功等；3.3. 治疗过程中可能出现出血、渗血、血栓、循环意外、脑血管意外、心律 失常、空气或血栓栓塞、血肿、感染、动静脉痿、动脉瘤等；4.4. 治疗过程中可能会根据患者病情需要改变原定治疗方案；5.5. 治疗过程中可能会发生与患者本身体质有

3、关的不良后果；6.6. 在现有医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；7.7._其他_。二、在治疗之前，医生将对患者进行相关检查和评估，严密观察病情变化, 如有并发症和意外发生，医生会全力予以抢救。2欢迎下载精品文档三、如您有任何疑问，请及时与经治医师或主任联系，我们会认真听取您的 意见并耐心解答，您有权利知道 ECMOECMO 台疗的性质，目的和相关风险，以及 其他治疗方法及其利弊，有权选择同意或拒绝相关治疗，您的意见将会得到 充分尊重。四、如果您接受 ECMOECMO 台疗并签字，表示您或家属已经清楚的知道作出该决 定可能的利弊、风险及后果，并理解相关治疗费用及其可能预后。作为患者或患者家属（或 关系人），我已仔细阅读并理解上述各项告知 内容，经治医师亦向我做了充分的说明和解释。经过慎重考虑，我签字同意 贵院实施 ECMECMO O台疗，并自愿承担由此而产生的全部合理治疗费用和相关风 险。家属对以上情况表示理解，是否同意治疗与患者关系 _与患者关系 _年月日经治医师签字_精品文档家属_（签名）3欢

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