慢支、COPD、肺心病

1、 1、大夫们：上次学习了大夫们：上次学习了内科学绪论内科学绪论 2、请问：内科学在医学临床中的地位、请问：内科学在医学临床中的地位? 3、今天将学习的是：、今天将学习的是：慢性支气管炎慢性支气管炎一一、教学目、教学目的要求的要求（一）（一）掌握：掌握：定义定义、临床表现、分型、分期、临床表现、分型、分期、诊断；治疗方法。诊断；治疗方法。（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；相关检查、并发症。相关检查、并发症。 二二、教学内容、教学内容 1.1.概述：定义概述：定义. .临床特点、发病情况临床特点、发病情况2.2.病因、病机、病理、病因、病机、病理、3.

2、3.临床临床表现、并发症、表现、并发症、临床类型、临床类型、分期分期4.4.诊断标准，鉴别诊断诊断标准，鉴别诊断5.5.治疗原则治疗原则6.6.预防预防 老慢支， 内外因； 吸烟污， 并感染； 过敏源， 理化因； 自主神经乱，防御能力低； 营养物质乏，遗传有可能； 咳、痰、炎，可、伴、喘； 单纯和喘息，临床急慢缓； 三月两年断，可观依据现； 抗炎止咳痰，解痉又平喘。慢支定义与发病： 一、定义：一、定义：气管、支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜气管、支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有

3、喘息为特征。的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。 二：并发症：二：并发症：病情进展可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺动病情进展可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。脉高压、肺源性心脏病。三、发病特点：三、发病特点： 1. 北方多于南方，农村多于城市，北方多于南方，农村多于城市，50岁以上高达岁以上高达15。 2. 与冷重，与暖轻；夜晚重，白天轻。与冷重，与暖轻；夜晚重，白天轻。病因发病机制病因发病机制 microbial infection cigarette smoking air pollution空气污染吸烟密切相关感染重要因素过敏因素、气候气候特定机体内在因素：1.自主神经功能失调

4、2. 呼吸道防御功能下降 3. 营养因素 4.遗传因素（iga、a1)一、早期：首先累及纤毛粘膜系统 上皮变性、坏死脱落、化生；粘膜下层黏液腺增生肥大、分泌增多。 继之支气管壁炎细胞浸润，平滑肌、弹力纤维及软骨变性、萎缩破坏（毛细血管充血，水肿）等。此期肺功能多无明显异常，少数可检出小气道肺功能异常。二、晚期：主要是管壁及毛细血管的病理改变支气管壁变硬、塌陷、扭曲、变形 气道狭窄阻塞，并蔓延至细支气管及肺泡（气道阻力增加、气流受限copd）此期肺功能多明显异常症状 咳、痰、喘、炎体征 早期无异常体征急性发作期干湿性啰音喘息型哮鸣音肺气肿肺气肿征 混有湿啰音和哮鸣混有湿啰音和哮鸣音且呼气相延长音

5、且呼气相延长临床分型和分期分型 单纯型: 咳 痰 炎 喘息型:咳 痰 喘 炎分期急性发作期 （1w）慢性迁延期 （1月）临床缓解期 （2月） 1.肺部感染 2.慢性阻塞性肺气肿copd 3.慢性肺源性心脏病 慢支进展的三部曲：慢支进展的三部曲： 慢支慢支copd （肺气肿）慢性肺心病（肺气肿）慢性肺心病血常规痰液的检查线检查呼吸功能的检查通气功能障碍：最大呼气-流量曲线在25%、 50%肺活量时明显降低fev1、fev1/fvc 下降、mvv下降 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据亦可诊断。 肺结核支气管

6、哮喘支气管扩张急性发作期治疗控制感染：选择合适的抗菌素祛痰镇咳：改善症状、消除症状、掌握镇咳指征。解痉平喘：解除气道痉挛。雾化吸入：气道湿化利于排痰。缓解期治疗加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能。返回目录 课后总结课后总结临床表现、分型、诊治临床表现、分型、诊治病因、诱因、病机病因、诱因、病机防治原则及措施防治原则及措施 1、慢支的概念（定义）是什么? 2、慢支的临床表现是什么 分型分期? 3、诊断标准是什么? 治则? 4.慢支急性期治疗原则是什么？ 5.copd的表现、诊断 治疗？ copd与慢支的关系？copd chronic obstructive pul

7、monary diseasecopd 1、大夫们：上节学习了大夫们：上节学习了慢性支气管炎慢性支气管炎 2、请问：、请问：慢性支气管炎诊断标准慢性支气管炎诊断标准? 3、这一节将学习的是：慢阻肺、这一节将学习的是：慢阻肺(copd)一一、教学目、教学目的要求的要求（一）（一）掌握：掌握：定义定义、临床表现、分型、分期、临床表现、分型、分期、诊断；治疗方法。诊断；治疗方法。（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；相关检查、并发症。相关检查、并发症。 二二、教学内容、教学内容 1.1.描述性定义描述性定义2.2.流行病学流行病学3.3.病因、病机、病理、病因

8、、病机、病理、4.4.临床临床，临床类型，临床类型5.5.诊断标准，鉴别诊断诊断标准，鉴别诊断6.6.治疗原则治疗原则7.7.预防预防几个相关的概念阐述： 1、阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。容量增大的一种疾病。 2、肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老、肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿

9、、大泡性肺气间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等肿等 copd定义:是一组不完全可逆性的气流阻塞、受限为是一组不完全可逆性的气流阻塞、受限为特征的组慢性、进行性肺部疾病。特征的组慢性、进行性肺部疾病。气流受限为主要特征气流受限为主要特征 气流阻塞呈进行性发展 不完全可逆性 可能伴有气道高反应 学习了慢阻肺的概念后，我们知道了慢阻肺是一个新概念，它是指一类不完全可逆不完全可逆性的气流阻塞、受限为特征的组慢性、进性的气流阻塞、受限为特征的组慢性、进行性肺部疾病。行性肺部疾病。 下面我们以肺气肿为例介绍慢阻肺 慢阻肺源于慢支肿，气道阻塞气流限； 症状大多为原发病，呼吸困难逐渐现； 胸廓桶状呼

10、吸减弱，语颤减弱过清音； 心界缩小、心音远，湿性罗音有感染； 临床急重、稳定期，气胸肺心呼吸衰； 急性期积极控感染，稳定期把功能炼； 积极治疗、原发病，家庭氧疗最可行。常继发于慢性支气管炎等常继发于慢性支气管炎等感感 染染基基 因因（蛋白酶（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）肺脏的变化肺血管和心脏的变化肺功能的变化正正 常常肺气肿肺气肿一、肺脏的变化 肉眼：肺脏过度膨大，肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。失去弹性，灰白色。 镜下：见肺泡壁变薄、胀镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减大，破裂或形成大泡，血供减少，弹

11、性纤维网破坏。少，弹性纤维网破坏。一、肺脏的变化病理分型：小叶中央型全小叶型间隔旁型不规则型小叶中央型小叶中央型 狭窄：终末细支气管狭窄：终末细支气管和和1 1级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管 狭窄狭窄 2 2、3 3级呼吸性细级呼吸性细支气管扩张支气管扩张全小叶型全小叶型狭窄：呼吸性细支气管狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端扩张：狭窄部分的远端二、肺血管、心脏的变化小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。 通气功能障碍：肺顺应性，rv，fev1，mvv，最大呼气中期流量 。 换气功能障碍：通气/血流分布不均匀三、肺功能变化症状 ： 逐渐加重的气短体征 ： 特异性体征 在原发

12、病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难。一、症状分型了解 气肿型（pp型） 支气管炎型（bb型）肺气肿征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远合并感染时肺部可有干湿啰音。如剑突下出现心脏搏动及p2明显增强时，提示并发慢性肺源性心脏病。二、体征x线胸片检查 肺野扩大，透亮肺野扩大，透亮度增加，肋间隙度增加，肋间隙增宽，横隔下降，增宽，横隔下降，心界缩小。心界缩小。fevfev1 1/fvc/fvc70%70%；rv/tlcrv/tlc40% ;40% ;mvv mvv （最大通气量）

13、（最大通气量） 80%80%。血气分析paopao2 2，pacopaco2 2或正常或正常肺功能检查慢性肺脏疾病史，肺气肿体征x线检查肺功能检查自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭胃溃疡继发性红细胞增多症 治疗目标：延缓病程进展、控制症状、减少并发症及增加活动能力，延长生命、提高生活质量。一、积极控制原发病二、改善营养状态三、呼吸训练四、手术治疗体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗返回目录 课后总结课后总结临床表现、分型、诊治临床表现、分型、诊治病因、诱因、病机病因、诱因、病机防治原则及措施防治原则及措施 1、慢阻肺的概念（定义）是什么? 2、慢阻肺的临床表现是什么 分型、分期

14、? 3、慢支急性期治疗原则是什么？ 1、大夫们：上次学习了大夫们：上次学习了慢性支气管炎慢性支气管炎 2、今天将学习的是：、今天将学习的是： 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病一一、教学目、教学目的要求的要求（一）（一）掌握：掌握：定义定义、临床表现、分期、临床表现、分期、诊断；治疗方法。诊断；治疗方法。（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；相关检查、并发症。别诊断；相关检查、并发症。 二二、教学内容、教学内容 1.1.描述性定义描述性定义2.2.流行病学流行病学3.3.病因、病机、病理、病因、病机、病理、4.4.临床表现、相关检查临床表现、相关检查5.5.诊断

15、标准诊断标准6.6.鉴别诊断鉴别诊断7.7.治疗原则治疗原则8.8.预防预防 肺心病多源肺心病多源copd, 肺动脉高压记住他肺动脉高压记住他; 代偿时期代偿时期 原原 发发 病，失代偿时心、呼衰；病，失代偿时心、呼衰； 右心衰竭右心衰竭 先先 开开 始，控制感染始，控制感染 第第 一一 法；法； 呼吸衰竭呼吸衰竭 通通 气气 道，合理氧疗道，合理氧疗 最最 重重 要；要； 强心利尿强心利尿 又又 扩扩 管，积极防治管，积极防治 并并 发发 症；症； 以上问题以上问题 均均 解解 决，临床治愈决，临床治愈 可可 出出 院。院。简述：简述： 肺心病，不可怕，肺心病，不可怕， 肺动脉高压记它；肺动

16、脉高压记它； 右心衰竭先开始，右心衰竭先开始， 控制感染第一法。控制感染第一法。 慢性肺心病概念：慢性肺心病概念： 是由于肺组是由于肺组织、胸廓或肺织、胸廓或肺a血管慢性病变所血管慢性病变所致的肺组织结构致的肺组织结构和功能异常和功能异常,产生产生肺血管阻力增加、肺血管阻力增加、肺肺a高压，进而高压，进而右心肥厚、扩大，右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰伴或不伴右心衰竭的心脏病竭的心脏病。 患病年龄多在患病年龄多在40岁以上岁以上,随年龄增长患病随年龄增长患病率增高。发病率为率增高。发病率为4,15岁为岁为7。 北方北方南方南方,农村农村城市城市,吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者,男女无差别。男女无差

17、别。 急性发作以冬、急性发作以冬、 春季多见春季多见,气候急骤变化气候急骤变化致急致急 性呼吸道感染常为急性发作的诱因性呼吸道感染常为急性发作的诱因,常导致肺、心功能衰竭常导致肺、心功能衰竭,病死率较高。病死率较高。 占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%。 （epidemiology)1、支气管、肺疾病 慢支并发肺气肿（copd）占80-90%; 其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。2、胸廓运动障碍性疾病 较少见 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形；

18、神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。3、肺血管疾病 甚少见h 累计肺a的过敏性肉芽肿； 广泛或反复发生的多发性肺小a拴塞及肺小a炎； 原因不明的原发性肺a高压症。4、其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。 支气管、肺疾病：copd最为多见 胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患 肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暂停综合征等 发病机制: &一、肺动脉高压 &二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭 &三、其他重要器官损害 肺心病的先决条件-肺的功能和结构改变-反复气道感染-低氧血症肺动脉高压一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成 功能性因素 解

19、剖性因素 血容量增多和血液粘滞度增加肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-ht、paf、血管紧血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清h+增高增高肺动脉高压肺动脉高压肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺肺小动脉血管炎小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、

20、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性rbc醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠水钠潴留潴留二、心脏负荷增加，心肌受损二、心脏负荷增加，心肌受损肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调三、多脏器损害三、多脏器损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害 在原发病的各种症状和体征基础上，在原发病的各种症状和体征基础上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。征象。 肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期） 一、肺心功能代偿期：

21、 （包括缓解期） 1.原发疾病的各种症状和体征。 2.肺a高压表现：p2 3.右心肥大表现：剑突下心脏搏动 三尖瓣区sm杂音 二、失代偿期表现：（包括急性加重期） 1.右心功能衰竭：体循环vs淤血为主 2.呼吸衰竭: 缺氧和或co2潴溜 3.多器官损害征象（并发症）主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现l 活动后气促、运动耐量减退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺气肿体征、剑突下心脏搏动l 可有p2亢进和三尖瓣区收缩期杂音l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各种并发症的表现 呼吸衰竭（多为呼吸衰竭（多为型）是失型）是失代偿期的主要表现代偿期的主要表现 呼吸困难 发绀 精神神经症状主要为主要为右心右心衰竭衰竭、体循

22、体循环淤血环淤血表现表现主要为主要为右心衰竭右心衰竭、体循环淤血体循环淤血表现表现l 劳力性呼吸困难l 消化道症状l 皮肤水肿和浆膜腔积液l 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性l 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 肺性脑病：是肺心病死亡的首要是肺心病死亡的首要原因原因 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血一、一、x线检查线检查 右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。 肺动脉段中度凸出或其高度3mm。 中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。 圆锥部显著凸出（右前斜位45）或锥高7mm。 右

23、心室增大。具备上述14项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。右下肺动脉右下肺动脉干增宽干增宽肺动脉突出肺动脉突出心尖上凸心尖上凸右下肺动脉干扩张，其横径 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征主要条件额面平均电轴90v1r/s1重度顺钟向转位（v5r/s1）rv1+sv51.05mv avr导联r/s或r/q1v13呈qs、qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型p波：p电压0.22mv，呈尖峰型，结合p电轴80，或低电压时p电压1/2r，呈尖峰型，结合电轴+80 次要条件：1、肢导qrs 低电压；2、右束支传导阻滞。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可

24、疑。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。肺型p波电轴右偏rv1+sv51.05mv右束支传导阻滞 v5 r/s1 右室内径20mm 右室流出道30mm四、血气分析四、血气分析 低氧血症 高碳酸血症 呼吸衰竭时，pao260mmhg和/或paco2 50mmhg五、血液检查五、血液检查 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加 肝、肾功能可能异常 电解质异常：常出现低钠、低氯和低钾 1. 有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变；2.肺动脉高压表现；3.右心室肥大或右心功能不全表现；4.并有前述心电图、x线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。一、冠心病一、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗死病史 左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史 心电图表现：st及t波改变 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病二、肺心病合并冠心病 长期高血压、心绞痛病史 左心肥大、心律失常 心电图的心梗表现三、风湿性心瓣膜病三、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎病史 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变 x线、心电图、超声心动图有特殊表现四、原发性心肌病四、原发性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的x线表现 原 则 积极