2016年6月6日结核病培训课件

1、2肺结核患者发现肺结核患者发现 肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者 1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。3 肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊、转诊、追踪、因症推荐、接触者检查、健康检查、其他。 对发现的患者要及时进行转诊，要求携带痰标本及其他检查资料到结防门诊复查。 转诊对象是肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者，。 送痰要求：一份即时痰、一份夜间痰、一份晨痰； 痰标本要求：从肺深部咳出的粘性或浓性的痰。4咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可

2、疑症状者直接拍摄胸片检查。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。成年人拍胸部正位片一张。014岁儿童肺结核可疑症状者，结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。5结核诊断标准及分类结核诊断标准及分类1、肺结核诊断肺结核诊断标准标准（WS 2882008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例： 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核涂阳肺结核； 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅仅培阳肺结核培阳肺结核； 肺部病变标本病理学诊断病理学诊断为结核病变者。6 凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：

3、 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。7凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例： 痰涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。8结核诊断标准结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结涂阴肺结核核）： 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状肺结核可疑症状； 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变

4、和5个单位结核菌素结核菌素(PPD)试验强试验强阳性阳性； 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性抗结核抗体检查阳性； 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病肺外组织病理检查证实为结核病变者变者； 疑似肺结核病例疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者。注：符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。9（3）凡符合下

5、列条件之一者可诊为疑似病例： 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。102、结核病分类结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类： 原发性肺结核（简写为） 血行播散性肺结核（简写为） 继发性肺结核（简写为） 结核性胸膜炎（简写为） 其他肺外结核（简写为）说明：气管支气管结核按型肺结核进行分类。11诊断性抗感染治疗诊断性抗感染治疗适应症：适应症：（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；（2）肺部病变以上叶前

6、段、中叶（舌段）及下叶为主；（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。12年龄年龄15岁肺结核患者检查及诊断流程岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变无改善病变明显吸收病变明显吸收2个及以上涂片阳性个及以上涂片阳性1个涂片阳性个涂片阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变1个涂片阳性个涂片阳性+1份培养阳性份培养阳性痰培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变所有涂片阴性所有涂片阴性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变抗感染治疗（不能使用抗结核药）抗感染治疗（不能使用抗结核药）痰涂片显微镜检查痰涂片显微镜检查 + X线胸片检查线胸片检查联合病案讨论

7、联合病案讨论+ +临床症状临床症状（诊断小组复核）（诊断小组复核）诊断肺结核诊断肺结核排除肺结核排除肺结核肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者13肺结核疫情报告肺结核疫情报告14（一）报告依据（一）报告依据依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。（二）责任报告单位及报告人（二）责任报告单位及报告人结防门诊、医疗机构及卫生院为责任报告单位责任报告单位；结防门诊医生及防保科及防保组负责人员为责任疫情报告人责任疫情报告人。（三）报告对象（三）报告对象确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者为病例报告对象报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类类。15 实行网络直报

8、的责任报告单位应于24小时内进行网络报告； 传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。16转诊与追踪转诊与追踪17（一）医疗机构转诊（一）医疗机构转诊责任分工： 防保科具体负责该项工作的落实，肺结核患者的登记与管理工作。 接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作转诊对象： 不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者。18肺结核患者及疑似患者转诊登记本肺结核患者及疑似患者转诊登记本登记登记日期日期序序号号姓名姓名性性别别年年龄龄现住址现住址电话电话诊断日诊断日期期痰检结果痰检结果涂阳涂阳 仅仅培培阳阳 菌阴菌阴未痰未痰检

9、检 19肺结核患者及疑似患者转诊登记本肺结核患者及疑似患者转诊登记本 -2患者来源患者来源报告人报告人或诊断或诊断医生医生医生医生报卡日期报卡日期转诊日期转诊日期备注备注门诊门诊住院住院20转诊程序 填写转诊单转诊单：一式三份：一份由医疗机构备案；一份由医疗机构送达县疾控中心慢病科；一份由患者携带，到结防门诊就诊。 防保科每天收集转诊单收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填填写写“医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本”。 医疗机构内各有关科室要及时详细填写门诊工作日志、放射科结核患者登记本、实验室

10、登记本、出入院登记本等。21 转诊要求 患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须询问后填写清楚。 对患者的住院和出院情况及时在传染病信息报告系统中进行订正。22追踪追踪1、指定专人负责，对 “网络直报” 中对转诊未到位的患者进行追踪。2、填写追踪登记本，有电话的电话追踪，无电话的通知卫生院防保组追踪。3、填写追踪单，一式三份，一份由卫生院备案；一份由送达县慢病科；一份由患者携带，到结防门诊就诊。23肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记报告信息报告信息出出院院日日期期转转诊诊日日期期追踪方法追踪方法序序号号报报告告医医院院名名称称姓姓名名性性别

11、别年年龄龄现现住住址址电电话话报报告告日日期期报报告告诊诊断断报报告告类类别别重重复复报报告告住住院院日日期期电电话话追追踪踪村村医医追追踪踪乡乡医医追追踪踪县县级级追追踪踪其其他他24到位情况到位情况到位诊断结果到位诊断结果追踪未到位原因追踪未到位原因未追踪未追踪备注备注到到位位日日期期方式方式活动性肺结活动性肺结核核非非活活动动性性肺肺结结核核非非结结核核转转诊诊追追踪踪其其他他涂涂阳阳涂涂阴阴未未痰痰检检查查无无此此人人拒拒绝绝就就诊诊外外出出死死亡亡日日期期其其它它地地址址不不详详其其它它 25追踪对象： 医疗机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到结防

12、门诊就诊者； 在医疗机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与结防门诊取得联系的患者。265、追踪方法、追踪方法 电话追踪电话追踪：由县结防机构负责追踪人员； 村卫生人员追踪村卫生人员追踪：对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，县结防机构追踪人员与乡镇防保医生电话联系。乡镇医生接到信息后，做好电话记录，及时通知村医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊和治疗。 乡镇（防保医生追踪乡镇（防保医生追踪：电话和村医追踪的患者，若5天内未到结防机构就诊，乡镇医生进行追踪。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向县级结防机构进行反馈。 县级医生追踪县级医生追踪：经电话、乡（村）医生追踪

13、，7天内仍未到位的患者，县结防机构追踪人员进行追踪。27追踪流程图县级电话通知患者所在乡的乡医进行追踪县级现场追踪县级现场追踪报告5天内到位报告5天内未到位，乡医现场追踪报告7天内到位报告7天内未到位电话通知患者所在村的村医进行追踪报告3天内到位报告3天内未到位县级直接电话通知患者县级确定追踪对象（需追踪患者）患者未留电话或电话联系不上的患者28涂阳肺结核患者密切接触者检查涂阳肺结核患者密切接触者检查指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学家庭成员、同事和同学等。29（二）调查程序（二）调查程序宣传教育 咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核

14、病的主要可疑症状，一旦出现可疑肺结核症状，应及早到结防机构就诊； 肺结核不可怕，绝大多数是可以治愈的； 肺结核的相关免费诊治政策。询问涂阳患者密切接触的家属及非家属的基本信息登记相关在涂阳肺结核患者密切接触者登记本上 请患者将结核病防治宣传材料转交给密切接触者，并通知有肺结核可疑症状的密切接触者到结防机构做进一步检查。30涂阳肺结核患者密切接触者登记本涂阳肺结核患者密切接触者登记本涂阳患者涂阳患者接触接触者姓者姓名名性性别别年年龄龄接触者接触者类型类型筛查筛查检查日期及结果检查日期及结果诊断诊断新确新确诊患诊患者登者登记号记号姓姓名名登记登记号号联系联系电话电话家家属属非非家家属属日日期期症状

15、症状PPD试验试验（mm）X光光片片痰痰涂涂片片有有无无31肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗32治疗对象：治疗对象：凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。象，尤以新涂阳患者为重点。免费化疗对象：免费化疗对象：初治活动性初治活动性肺结核患者，复肺结核患者，复治涂阳肺结核患者。治涂阳肺结核患者。治疗方式：以不住院化疗为主。治疗方式：以不住院化疗为主。 33药物种类药物种类异烟肼异烟肼利福平利福平利福喷丁利福喷丁吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素34抗结核

16、药物不良反应抗结核药物不良反应药名药名主要不良反应主要不良反应罕见不良反应罕见不良反应异烟肼异烟肼肝毒性、末梢神经炎肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素链霉素听力障碍、眩晕过敏反应听力障碍、眩晕过敏反应皮疹、肾功能障碍皮疹、肾功能障碍利福平利福平利福喷丁利福喷丁肝毒性、胃肠反应、过敏肝毒性、胃肠反应、过敏反应反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、症、皮疹、“流感综合症流感综合症”、伪膜性、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、结肠炎、伪肾

17、上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血溶血性贫血乙胺丁醇乙胺丁醇 视力障碍、视野缩小视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血皮疹、铁粒幼红细胞贫血35化疗方案化疗方案1 1、新涂阳和新涂阴肺结核新涂阳和新涂阴肺结核（可选用（可选用每日方案每日方案） 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZE/4HR2 2、复治方案、复治方案（可选用（可选用每日方案每日方案） 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2HRZES/6HRE3 3、胸膜炎方案、胸膜炎方案（主要改变：（主要改变：

18、新方案新方案，且可选，且可选用用每日方案每日方案） 2HRZE/10HRE 2H3R3Z3E3 /10H3R3E336关于结核性胸膜炎化疗方案关于结核性胸膜炎化疗方案 般同活动性肺结核方案般同活动性肺结核方案,以以6个月为宜。必个月为宜。必要时抽胸水及使用要时抽胸水及使用皮质皮质激素。激素。 12个月方案的理由个月方案的理由:部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生的可能机制，故用从定夺其发生的可能机制，故用12个月方个月方案。案。3738中断治疗或返回患者的治疗中断治疗或返回患者的治疗1 1、初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断、初治活

19、动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗治疗后的继续治疗中断治疗中断治疗2 2个月的初治活动性肺结核病例的治疗个月的初治活动性肺结核病例的治疗治疗长度治疗长度中断治疗长度中断治疗长度是否需做是否需做涂片检查涂片检查涂片结果涂片结果方案选择方案选择1 1个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案* *2 28 8周周否否重新开始初治方案重新开始初治方案* * *1 12 2个月个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案2 28 8周周是是涂（涂（+ +）原初治方案增加一个月强化期原初治方案增加一个月强化期涂（涂（- -）继续原始初治方案继续原始初治方案2 2个月

20、个月2 2周周否否继续原始初治方案继续原始初治方案2 28 8周周是是涂（涂（+ +）开始复治涂阳方案开始复治涂阳方案涂（涂（- -）继续原始初治方案继续原始初治方案39复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗中断治疗2 2个月的复治涂阳病例的治疗个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度治疗长度中断治疗长度中断治疗长度是否需做是否需做涂片检查涂片检查涂片结果涂片结果方案选择方案选择1 1个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案* *2 28 8周周否否重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案1 12 2个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续

21、复治涂阳方案2 28 8周周是是涂（涂（+ +）原复治涂阳方案增加一个月原复治涂阳方案增加一个月强化期强化期涂（涂（- -）继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 2个月个月2 2周周否否继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 28 8周周是是涂（涂（+ +）重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案涂（涂（- -）继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案40肺结核患者治疗管理肺结核患者治疗管理41对象对象 活动性肺结核患者活动性肺结核患者均为治疗管理对象，均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是涂阳肺结核患者是重点管理对象。重点管理对象。 以涂阳病人为管理以涂阳病人为管理的主要对象的主要对象对所有涂阳肺结核对所有涂

22、阳肺结核病人实行在医护人病人实行在医护人员面视下服药为主员面视下服药为主的全程督导化疗的全程督导化疗42内容内容 1、督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药药；2 2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。3 3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。4 4、采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的采取多种形式，对患者及其家属进行

23、结核病防治知识的健康教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任健康教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心。心。5 5、保证充足的药品储备与供应。保证充足的药品储备与供应。 43治疗管理分工（县区级）治疗管理分工（县区级）1 1、执行方案、执行方案，提供药品提供药品；2 2、健康教育健康教育；3 3、发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议；4 4、通知基层医生做好患者治疗管理；、通知基层医生做好患者治疗管理；5 5、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访视；视；6 6、对治疗效果进行考核、分析和评价。、对治疗效果进行

24、考核、分析和评价。44治疗管理分工（乡镇治疗管理分工（乡镇卫生院卫生院）1、立即访视并落实治疗管理。同时要立即访视并落实治疗管理。同时要在在“乡镇肺结核患者管理登记本乡镇肺结核患者管理登记本”登记登记； 2 2、全疗程至少访视、全疗程至少访视4 4次次/ /每例患者每例患者45治疗管理分工（村卫生室）治疗管理分工（村卫生室）1 1、督导患者服药、督导患者服药，填写填写“患者治疗记录患者治疗记录卡卡”； 2 2、患者未按时服药，及时补救；、患者未按时服药，及时补救；3 3、患者出现不良反应或中断用药，通知上、患者出现不良反应或中断用药，通知上级医生采取措施级医生采取措施4 4、督促患者定期复查，

25、协助收集痰标本、督促患者定期复查，协助收集痰标本5 5、督促患者完成治疗后，、督促患者完成治疗后， 将将“治疗记录治疗记录卡卡”送县结防机构归档保存送县结防机构归档保存6 6、选选择志愿者进行培训择志愿者进行培训 46治疗管理方式及定义治疗管理方式及定义1 1、全程督导化疗全程督导化疗: :治疗的全过程均督导治疗的全过程均督导涂阳患者涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者2 2、强化期督导、强化期督导：强化期督导，继续期管理：强化期督导，继续期管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者结核性胸膜炎患者3 3、全程管理、全程管理：综合措施：综合措施

26、患者加强宣教患者加强宣教定期门诊取药定期门诊取药家庭访视家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回误期（未复诊或未取药）追回47督导与访视督导与访视 县、乡两级医生定期进行县、乡两级医生定期进行督导与访督导与访视视，对发现存在的问题及时解决，并做，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医每的患者，村医每两周两周访视一次患者访视一次患者48肺结核患者中断治疗的追踪方法肺结核患者中断治疗的追踪方法1、追踪对象：超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者

27、2、追踪方式： 1）电话乡村医生，了解中断原因 2）通知1周后未到，县结防医生家访 3）患者离开，联系患者居住地结防机构49患者管理激励政策患者管理激励政策1、发放对象：对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费2、发放原则： （1） 督导管理患者完成规定的疗程并定期查痰，按规定的标准发放； （2） 因特殊情况（死亡、药物不良反应）可以按照管理时间的比例发放。5020082008年中央转移支付地方结核病年中央转移支付地方结核病防治项目经费标准防治项目经费标准管理患者分类管理患者分类各级督导发放额度（元）各级督导发放额度（元） 县级县级乡级乡级村级村级涂阳涂阳患者患者初治初治（含空洞、粟粒）（含空洞、粟粒）202060复治复治202080新涂阴患者新涂阴患者（不含空洞、粟粒）（不含空洞、粟粒）10104051结核病防治健康促进 结核病防治健康促进是指通过对结核病防治政策与结核病防治知识的宣传与交流，从而动员全社会相关部门、相关力量和相关资源解决有关结核病防治存在问题的一种社会策略和社会行动。523.24世界防治