非小细胞肺癌脑转移治疗新视野

1、整理ppt 2016.03.27 邯郸邯郸整理pptNSCLC脑转移发生率高到低：脑转移发生率高到低：大大细胞未分化癌细胞未分化癌鳞癌鳞癌 男男肺和支气管癌肺和支气管癌 28%前列腺癌前列腺癌 11%结直肠癌结直肠癌8%胰腺癌胰腺癌 6%白血病白血病 4% 女女肺和支气管癌肺和支气管癌 26%乳腺癌乳腺癌 15%结直肠癌结直肠癌9%胰腺癌胰腺癌7%卵巢癌卵巢癌6%1.American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2011. 2. Langer CJ, et al. J Clin Oncol 2005; 23:6207-6219 3.Za

2、bel A, et al. Lung Cancer 2004; 45 (Suppl. 2):S247-S252.整理ppt手术切除的肺腺癌患者脑转移复发风险手术切除的肺腺癌患者脑转移复发风险 HR= 4.49,95% CI: 1.2016.80p = 0.02602040monthsCumulative incidence00.511.52Brain metastases according to EGFR mutationWild EGFRmutant EGFREGFR突变患者脑转移复发风险增加突变患者脑转移复发风险增加349% 首诊的首诊的NSCLC患者中约患者中约10%伴有脑转移伴有脑转

3、移 1 所有所有NSCLC患者中患者中 40-55%的患者在整个病程的患者在整个病程的某个的某个 阶段会出现脑转阶段会出现脑转移移2-32. Chen AM, et al. Cancer. 2007;109:1668-1675.3. Ceresoli GL, et al. Cancer. 2002;95:605-612.4. J Thorac Oncol. 2014 Feb; 9(2):195-9.1. Sorensen JB, et al. J Clin Oncol. 1988;6:1474-1480.整理pptMujoomdar A, et al. Radiology. 2007;242(

4、3):882-8.P=0.001P=0.001P=0.017整理pptu非小细胞肺癌脑转移放射治疗新视野非小细胞肺癌脑转移放射治疗新视野u非小细胞肺癌脑转移靶向药物治疗非小细胞肺癌脑转移靶向药物治疗EGFR-TKIs药物:厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼 ALK-TKIs药物：克唑替尼、 Alectinib 抗血管生成药物：贝伐珠单抗整理ppt整理ppt问题一：问题一：WBRT的作用？的作用？问题二：问题二：WBRT的治疗价值？的治疗价值？脑转移灶数据局限脑转移灶数据局限不适合于手术或不适合于手术或SRS者者SRS+WBRT Vs SRS？OSC+WBRT Vs OSC？NCCTG N0574研究

5、研究QUARTZ Trial*WBRT: Whole brain radiation therapy 全脑放疗; SRS: Stereotactic Radiosurgery立体定向放射治疗OSC: Optimal Supportive Care 最佳支持治疗整理pptl 病灶病灶3个月个月)l 脑转移灶数脑转移灶数(1vs2vs3 )l 机构机构:判断判断SRS治疗治疗3个月后的认知进展是否个月后的认知进展是否少于少于SRS与与WBRT的联合的联合 85%的效力以检测到的效力以检测到3个月认知进展绝对值较个月认知进展绝对值较SRS减少减少25% (认知进展定义为一次认知检测时认知进展定义为一

6、次认知检测时SD减少减少1分分)中位随访中位随访7.2(0-62.6)个月个月A组组(仅仅SRS):2.0cm病灶病灶:24Gy:2-2.9cm病灶病灶:20GyB组组(SRS+WBRT):13, 000例各种肿瘤例各种肿瘤的患者的患者543例患者脑转移例患者脑转移543例患者中例患者中, 只有只有7例例 (1.3%)发生脑出血发生脑出血; 无无5级事件级事件EMA = 欧洲药监局2009年年3月月25日日:欧盟取消了说明书欧盟取消了说明书限制限制, 允许未经允许未经治疗的脑转移患治疗的脑转移患者接受贝伐珠单者接受贝伐珠单抗抗整理ppt大部分病人接受了全脑照射治疗大部分病人接受了全脑照射治疗大

7、部分病人同时应用了类固醇、抗癫痫或抗凝治疗大部分病人同时应用了类固醇、抗癫痫或抗凝治疗大部分病人为多发性脑转移灶大部分病人为多发性脑转移灶主要终点指标：一线或二线病人中有症状的主要终点指标：一线或二线病人中有症状的2级以上脑出血发生率级以上脑出血发生率次要终点指标：所有病人中次要终点指标：所有病人中AE发生率，一线治疗的发生率，一线治疗的OS非鳞非鳞NSCLC 经治脑转移经治脑转移, PS 0-1允许同时非甾体抗炎、抗凝允许同时非甾体抗炎、抗凝、抗血小板、抗癫痫治疗、抗血小板、抗癫痫治疗由研究者决定的一线或二由研究者决定的一线或二线治疗线治疗 Bev 15mg/kg q3w贝伐珠单抗贝伐珠单抗

8、15mg/kg d1, q3wPD放疗放疗4周周手术手术3月月* *Srivastava G, et al. J TO, 2009,4(3): 333.整理ppt80.0%的患的患者接受了者接受了WBRT多数患者同多数患者同时应用了类时应用了类固醇、抗癫固醇、抗癫痫或抗凝对痫或抗凝对症治疗症治疗78.3%的患的患者为多发性者为多发性脑转移灶脑转移灶Socinski et al. JCO 2009，27:5255-5261。整理ppt* 如果发生如果发生3例例(B+CP)或或 2例例 (B+E)的脑出血的脑出血事件事件 (ICH)，则该研究停，则该研究停止止B: 贝伐珠单抗联贝伐珠单抗联 15m

9、g/kg q3w, 一线一线6周期周期; C: 卡铂卡铂 AUC 6 q3w; P: 紫杉醇紫杉醇 200mg/m2 q3w; E: 厄洛替尼厄洛替尼 150mg/d基线特征基线特征B + CP (n=67)B+E (n=24)男性男性, n (%)46 (68.7)11 (45.8)中位年龄中位年龄, 岁岁 (范围范围)61.0 (4079)54.0 (3470)ECOG PS 0, n (%)37 (55.2)13 (54.2)WHO组织学组织学, 腺癌腺癌 n (%)59 (88.1)23 (95.8)非吸烟者非吸烟者, n (%)14 (20.9) 3 (12.5)Besse B, e

10、t al. 2013 ASCO Abstract 8059.Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903IV期非鳞癌期非鳞癌NSCLC患者患者未经治疗的未经治疗的无症状脑转移无症状脑转移(n=91)一线一线贝伐珠单抗贝伐珠单抗 15 mg/kg q3w + 紫杉醇紫杉醇 + 卡铂卡铂6 周期周期二线二线贝伐珠单抗贝伐珠单抗 15 mg/kg q3w + 厄洛替尼厄洛替尼n=67n=24治疗直至治疗直至进展进展贝伐珠单抗贝伐珠单抗15 mg/kg q3w研究始于研究始于2009年年整理ppt不良事件与既往贝伐珠单抗的研究报告一致不良事件与既往贝伐珠单抗

11、的研究报告一致仅发生仅发生1例例3级出血级出血 (3级，颅外病灶，级，颅外病灶，B+E组组)仅发生仅发生1例例ICH事件事件 (1级，已缓解，级，已缓解，B+CP)导致撤除贝伐珠单抗治疗的原因大多为进展导致撤除贝伐珠单抗治疗的原因大多为进展临床结果临床结果 (95% CI)B+CPB +E中位随访时间中位随访时间 (月月)16.311.86个月时的个月时的PFS (%)56.5 (43.867.4)58.0 (36.074.8)中位中位PFS (月月)6.7 (5.77.1)6.3 (2.58.4)中位中位OS (月月)16.0 (12.021.0) 12.0 (8.920.2)ORR (%)

12、62.7 (50.074.2)12.5 (2.732.4)RR (%)颅内脑转移颅内脑转移61.2 (48.572.9)20.8 (7.142.2) 颅外病灶颅外病灶64.2 (51.575.5)12.5 (2.732.4)疾病进展疾病进展 n, (%)颅内脑转移颅内脑转移20.916.0 颅外病灶颅外病灶50.754.2Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903整理ppt对于脑部寡转移的患者，对于脑部寡转移的患者，WBRT可提高局部控制率，但可提高局部控制率，但OS无明确获益，存无明确获益，存在认知方面的风险，地位存在争议。在认知方面的风险，地位存在争议。QUARTZ研究中相似的研究中相似的QALY提示晚期提示晚期WBRT未能进一步提高患者的临床获益。未能进一步提高患者的临床获益。EGFR突变脑转移患者首选突变脑转移患者首选TKI治疗，厄洛替尼血脑屏障透过率和脑脊液浓治疗，厄洛替尼血脑屏障透过率和脑脊液浓