copd加重期治疗张睢扬PPT学习教案

1、会计学1copd加重期治疗张睢扬加重期治疗张睢扬第第1页页/共共67页页第第2页页/共共67页页第第3页页/共共67页页n呼吸系统感染呼吸系统感染n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）n排痰障碍排痰障碍n合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸n其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病疲劳等病 第第4页页/共共67页页n年龄增大年龄增大n肺功能受损程度加重肺功能受损程度加重n慢性粘液分泌过多慢性粘液分泌过多n既往发作频繁既往发作频繁n每日均发作咳嗽和喘鸣每日均发作咳嗽和喘

2、鸣Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s第第5页页/共共67页页慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症( (细菌细菌 + + 宿主宿主- - 介导的免疫因子介导的免疫因子) )呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症( (细菌细菌 + + 宿主宿主- - 介介导的免疫因子导的免疫因子) )慢性慢性循环循环急性急性循环循环第第6页页/共共67页页巨噬细胞巨噬细胞TNF- IL-8IL-6 细菌细菌 病毒病毒 非感染因素非感染因素 （污染

3、）（污染）上皮细胞上皮细胞中性粒细胞中性粒细胞COPD急性加重时炎症急性加重时炎症Source: Peter J. Barnes, MD第第7页页/共共67页页正常正常吸气吸气呼气呼气肺泡附着肺泡附着轻轻/中度中度COPD弹性丧失弹性丧失严重严重COPD肺泡附着丧失肺泡附着丧失关闭关闭small airwaySource: Peter J. Barnes, MD呼吸困难呼吸困难运动能力运动能力气流陷闭气流陷闭过度充气过度充气急性加重时气流急性加重时气流陷闭进一步加重陷闭进一步加重第第8页页/共共67页页急性加重时急性加重时V VA A/Q/Q异常进一步加重异常进一步加重严重的低氧血症严重的低氧

4、血症肺泡扩张肺泡扩张细支气管狭窄细支气管狭窄,阻阻塞塞,粘液栓形成粘液栓形成气体交换减少气体交换减少肺组织的横断面肺组织的横断面第第9页页/共共67页页Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 n 109109例例COPDCOPD患者患者4 4年年研究，急性发作对肺功研究，急性发作对肺功能的影响平均能的影响平均 FEVFEV1 1 = = 1.00 L1.00 Ln 频发加重，每年下频发加重，每年下降降 4.22% 4.22%n 非频发加重，每年非频发加重，每年下降下降3.59%3.59%第第10页页/共共67页页与社会脱节与社会脱节生活质量变差生活质量变

5、差进一步加重进一步加重住院危险增加住院危险增加极度焦虑极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高疾病负担沉重疾病负担沉重活动受限活动受限第第11页页/共共67页页触发因素触发因素（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）纤毛清纤毛清除受损除受损恶恶性性循循环环细菌细菌定植定植抗菌药物抗菌药物气道上皮气道上皮损伤损伤细细菌菌产产物物 炎症反应炎症反应（细胞因子、酶）（细胞因子、酶）COPDCOPD急性加急性加重重弹性蛋白酶弹性蛋白酶/抗抗弹性蛋白酶失弹性蛋白酶失衡衡弹性蛋白溶弹性蛋白溶解解第第12页页/共共67页页n 气道炎症进一步放大、加重气道

6、炎症进一步放大、加重n 气体陷闭和动态肺过度充气加重气体陷闭和动态肺过度充气加重 n 呼吸作用增加呼吸作用增加, ,呼吸肌疲劳衰竭呼吸肌疲劳衰竭n V VA A/Q/Q异常进一步加重异常进一步加重n 低氧血症加重低氧血症加重 第第13页页/共共67页页第第14页页/共共67页页严重程度评估严重程度评估第第15页页/共共67页页严重程度评估严重程度评估-2-2急性加重急性加重前后情况前后情况对比对比肺功能改变肺功能改变合并症合并症 症状变化症状变化体征变化体征变化血气变化血气变化 其他实验其他实验 室检查室检查第第16页页/共共67页页COPDCOPD急性加重期的评估：病史和体征急性加重期的评估

7、：病史和体征病史病史：FEV1的严重程度的严重程度病情加重或新症状出现的病情加重或新症状出现的时间时间既往加重次数（急性加重既往加重次数（急性加重/住院）住院）合并症合并症目前稳定期的治疗方案目前稳定期的治疗方案体征：体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性进行性加重或新出现的中心性紫绀紫绀外周水肿外周水肿血流动力学不稳定血流动力学不稳定右心衰竭征象右心衰竭征象反应迟钝反应迟钝第第17页页/共共67页页第第18页页/共共67页页鉴别诊断鉴别诊断酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾症状的疾病病 肺炎肺炎气胸气胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞

8、肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常患者依从性差患者依从性差, ,治疗中断治疗中断第第19页页/共共67页页第第20页页/共共67页页第第21页页/共共67页页 长期目标长期目标n延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间n减缓减缓COPDCOPD进展进展n提高生活质量提高生活质量n减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度n降低社会的经济负担降低社会的经济负担第第22页页/共共67页页疗。疗。第第23页页/共共67页页第第24页页/共共67页页第第25页页/共共67页页第第26页页/共共67页页第第27页页/共共67页页第第28页页/共共67页页第第29页页/共共67页页第第30页页/

9、共共67页页第第31页页/共共67页页第第32页页/共共67页页n 氧疗的目标：氧疗的目标：PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式: :鼻导管、鼻导管、Venturi Venturi 、面罩、机械、面罩、机械通气通气第第33页页/共共67页页n一类作为一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物n支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物

10、而改善通气功能的一类药物n PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L : R=8 L r4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量） r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径第第34页页/共共67页页 2 2受体激动剂受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药

11、物 短效短效: : 异丙托品异丙托品( ( IPratropine)IPratropine)、 氧托品氧托品(Oxitropine)(Oxitropine) 长效：泰乌托品长效：泰乌托品(Tiotropine)(Tiotropine) 茶碱类茶碱类第第35页页/共共67页页第第36页页/共共67页页宿主因素宿主因素增强机制增强机制Source: Peter J. Barnes, MD 第第37页页/共共67页页n支气管舒张剂支气管舒张剂+ +口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素( (甲泼甲泼尼龙尼龙) )n建议强的松龙建议强的松龙3030-40mg/d-40mg/dn疗程疗程7-107

12、-10天天n延长给药时间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效, ,相反会使副作用相反会使副作用增加增加第第38页页/共共67页页n内分泌系统：内分泌系统：库欣综合征、库欣综合征、抑制抑制HPA轴轴第第39页页/共共67页页雾化吸入治疗雾化吸入治疗第第40页页/共共67页页第第41页页/共共67页页雾化糖皮质激素治疗雾化糖皮质激素治疗AECOPDAECOPD第第42页页/共共67页页类患者类患者同时同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰脓性痰，推荐使用抗生素，推荐使用抗生素类患者类患者具有具有2 2项表现项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓

13、性痰，如无脓性痰，不不推荐应用抗生素推荐应用抗生素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不不推荐应用抗生素推荐应用抗生素第第43页页/共共67页页第第44页页/共共67页页外在因素外在因素n细菌种类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗第第45页页/共共67页页COPDCOPD急性加重病因急性加重病因细菌细菌病毒病毒不典型不典型病原体病原体理化理化因素因素季节季节环境环境原因原因不明不明n环境因素环境因素n原因不明原因不明n感染感染第第46页页/共共67页页第第47页页/共共67页页轻度（轻度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 极重

14、度，频发极重度，频发80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-G-肠杆菌肠杆菌科科MRSAMRSA绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌第第48页页/共共67页页分组分组定义定义病原微生物病原微生物A A轻度轻度COPDCOPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体支原体B B没有绿脓假单胞菌感染没有绿脓假单胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度COPDCOPDA A组组+ +肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆

15、菌属大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等等C C有绿脓假单胞菌感染高有绿脓假单胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B组组+ +绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌第第49页页/共共67页页第第50页页/共共67页页分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸，克拉维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度COPDC

16、OPD无绿脓假单胞菌感无绿脓假单胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有绿脓假单胞菌感有绿脓假单胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素第第51页页/共共67页页n 有近期的住院病史近期的住院病史n 频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3 3月内用过月内用过抗生素抗生素n 重度重度COPDCOPD（FEVFEV1 130%30%）n 既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌脓假单胞菌第第52页页/共共67页页第第53页页/共共67页页第第54页页/共共67页页第第55页页/共共67页页第第56页页/共共67页页7. 7. 无创间歇通气（无创间歇通气（NIV）的应用