产科顺产表格化病历模板

1、v1.0 可编辑可修改产科表格化病历模板一、产 科 入 院 记 录病案号姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分病历：全身检查：年龄： 岁 职业： 建卡： 是 否体温： 脉搏： 血压： 呼吸：第一次产前检查孕周 产前检查共 次一般发育： 营养： 好，中，差孕次： 末次月经：身高： cm 体重： Kg产次： 预产期：查体合作： 是 否月经周期：天/天表情： 安静 忧虑 烦躁 痛苦皮肤： 淋巴结：入院主诉：头部： 巩膜：颈部： 气管 甲状腺 颈静脉怒张胸： 乳房 乳头此次妊娠经过心肺：腹 肝 脾肾： 脊柱：肛门： 会阴：四肢： 腱反射浮肿： 无 ° ° ° 

2、6;产科检查宫高： cm 腹围： cm 胎心： 次 / 分胎位： 胎儿估重接收产前宣传教育： 有 无先露： 固定 半定 浮既往孕产史：人流（药流） 次 引产 次骨盆形态： 正常 不正常早产 次 足月产 次骨盆外测量： IS IC EC TO现有子女 ; 男 人， 女 人肛查：末次生产日期： 年 月 日宫缩：特殊妊娠分娩史：见下胎膜： 破裂 未破羊水： 清亮 ° ° ° 未见入院诊断：既往史：诊疗计划：诊疗计划：签名：、住院待产检查记录姓名： 住院号： 年龄： 床号：日期时间血压水肿尿蛋白宫底（cm）胎位胎心先露高低备注签名18三、缩宫素引产记录姓名： 住院号： 年

3、龄： 床号：诊断： 年 月 日日期时间缩宫素血压脉搏胎心宫缩肛查阴查宫口先露高附注处理签名浓度剂量强度持续时间歇时时时缩宫素引产记录 （续页）姓名： 住院号： 年龄： 床号：诊断： 年 月 日日期时间缩宫素血压脉搏胎心宫缩肛查阴查宫口先露高附注处理签名浓度剂量强度持续时间歇时时时四、待 产 记 录姓名： 住院号： 床号：年龄： 岁 妊娠次数： 经产次数 : 血型 :ABO: RH:感染性标志物：HBV:HIV: TP:HEV: HCV:核实孕周：并发症：临产后评估记录日期时间血压体温C°脉搏(胎心(胎儿大小宫缩胎位胎膜肛查阴查宫颈容受度宫口cm先露 高 低检查者强度持续时间间歇时间已

4、破未破临产时间 ： 胎膜破裂时间： 入院处理：产 程 经 过日期时间血压体温C°脉搏(胎心(宫缩肛查阴查宫颈容受度胎膜羊水 颜 色先露小便处理检查者强度持续 时 间间歇 时 间已破未破自解未解待产记录（续页）姓名： 住院号： 床号： 床产 程 经 过宫缩胎膜羊小便检查者血压体脉搏胎持间肛阴宫颈水先日期时间温C°（心(强度续时间歇时间查查容受度已破未破颜色露自解未解处理五、分 娩 记 录姓名： 住院号： 年龄： 岁 床号：产程开始： 年 月 日 时 分胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分羊水：色清 黄染 ° ° ° 量： ml宫口开全： 年 月

5、日 时 分胎儿娩出自然 胎吸 产钳臀助产 臀牵引胎儿娩出： 年 月 日 时 分胎盘娩出： 年 月 日 时 分胎盘胎膜胎盘： 自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留产程一二三总程胎膜：完整 不完整胎盘重量 g 体积 cm 3脐带附着 : （中央 侧方 边缘 羊膜） 长度 cm缠绕：无 有（颈 体 肢） 周真结： 无 有 假结： 无 有 脱垂： 无 有会阴裂伤：无 ° ° ° ° 切开：侧切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断 针产后出血：产时出血量 ml 产后 1 小时 ml 产后

6、 2 小时 ml产后 2 小时总量 ml血压：胎盘娩出后 mmHg 产后 1 小时 mmHg 产后 2 小时 mmHg新生儿性别： 男 女 体重： g 身长： cm 畸形：死胎 死产 新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总分评分者一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮： 是 否 皮肤接触：是 否头部塑形：无 有 产瘤：无 有：大小 cm 部位新生儿复苏措施：擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气 气管插管 胸外按压药物：产时用药：产后用药：特殊情况

7、记录：医生审核： 接生者： 缝合者： 巡回者 :六、产 后 记 录姓名： 住院号： 年龄： 岁 床号： 床日期产后日数乳腺宫底 高 度子宫 压 痛恶露会阴小便签名乳量泌乳乳头颜色量味正常红肿畅不畅畅不畅凸凹备注：乳量： + 充足 + 足 ±不足七、阴道分娩出院记录住院号姓名年龄岁入院日期住院天数天出院日期入院情况孕周血压宫缩宫高胎位胎心先露宫口（cm）胎膜骨盆HbWBC尿蛋白入院诊断住院经过引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引麻醉：出血 量 ml胎方位新生儿情况体重（ Kg）Apgar评分性别男女胎盘娩出：胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留胎膜：完整 不完整清宫： 是 否会阴撕裂 无 有 ° ° ° °切开：侧切 正中缝合否针