住院患者抗菌药物使用情况调查表

1、住院患者抗菌药物使用情况调查表20年月日至20年月日总出院人数（周）：病历号：序号：1基本情况性别：男 女 年龄：岁入院时间 出院时间2诊断1. 2. 3.4. 5. 6.3过敏史青 头孢 -酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 其他5用药目的治疗 感染 有（诊断）无 预防 未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别/术前用药时间2h 2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间术后停药时间24h 24h 48h 48h 37天 7天7用药情况治疗在预防在通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日）累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用

2、： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9治疗用药前体温： 白细胞： ： ： ： ：病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做10治疗用药后体温： 白细胞： ： ： ： ：病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做11抗感染治疗结果治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有/无12用药合理性评价（单位意见）合理不合理适应证病原学检测 药敏试验 药物选择用法用量 用药途径 治疗用药疗程联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（术前/术中/术后）发生处置 频繁换药 禁忌证13用药合理性评价（单位意见）合理

3、不合理适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择用法用量 用药途径 治疗用药疗程联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（术前/术中/术后）发生处置 频繁换药 禁忌证14备注外科住院患者抗菌药物使用情况调查表20年月日至20年月日 手术科室总出院人数（周）：病历号：序号：1基本情况性别：男 女 年龄：岁入院时间 出院时间2诊断1. 2. 3.4. 5. 6.3过敏史青 头孢 -酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科5有无感染有（诊断）无 6手术情况手术名称 手术日期切口类别/ 手术持续时间7用药时间术前用药时

4、间2h 2h 未用 术中追加有/无 术后停药时间24h 24h 48h 48h 37天 7天8用药情况治疗在预防在通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日）累计使用抗菌药种（次）天9费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10预防用药效果继发感染 有（诊断）无11用药合理性评价（单位意见）合理不合理适应证 药物选择病 用法用量 用药途径 围手术期用药时间（术前/术中/术后）联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）发生处置 频繁换药 禁忌证12用药合理性评价（单位意见）合理不合理适应证 药物选择病 用法用量 用药途径 围手术期用药时间（术前/术中/术后）联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）发生处置 频繁换药 禁忌证13备注6 / 6门诊处方用药情况调查表日期：年月日当日门诊成