新生儿溶血病

1、新生儿溶血病 hemolytic disease of newborn目录目录定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查 治疗治疗定义定义: :新生儿溶血病（简称hdn）是特系特系指母婴血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的igg血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。已发现的人类已发现的人类2626个血型系个血型系统中，以统中，以aboabo血型不合最常见，血型不合最常见，rhrh血型血型不合较少见。不合较少见。有报道有报道:占新生儿溶血比例abo溶血病85.3%rh溶血病14.6%mn溶血病0.1%新生儿溶血症原因感染性溶血 宫内感染

2、、新生儿感染、败血症微血管病性溶血 产科因素（血肿、产伤、窒息） 酸中毒、rds、低血容量、低体温 免疫性溶血 母儿血型不合遗传性溶血 g6pd缺乏、地中海贫血等低出生体重儿消化道梗阻母乳喂养原因不明 如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原妊娠中晚期妊娠中晚期胎胎 盘盘分分 娩娩胎胎 盘盘此抗原进入母体，产生相应的抗体此抗原进入母体，产生相应的抗体iggigg抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合使红细胞在单核使红细胞在单核- -吞噬细胞系统遭破坏吞噬细胞系统遭破坏血管外溶血血管外溶血一、发病机制一、发病机制（一）（一）hdnhdn的血型免疫抗体的血型

3、免疫抗体 理论上，凡是以igg性质出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病. abo系统最常见，其次为rh系统，其他系统不合溶血病如kidd 、mn、 duffy等也有报道，但极少见。抗p1 、抗lea、 leb等属igm性质，不能通过胎盘，故不会产生hdn.hdn发生可能的生理学基础（二）二）母子间同种免疫性溶血的发生母子间同种免疫性溶血的发生 经胎盘出血经胎盘出血：由于胎盘局部的破裂可存在出血现象。在妊娠后期较易出现，超过25ml红细胞（50ml全血)称为大量出血（三）母体对胎儿抗体的转移 抗体与胎盘浆膜上的fc受体结合，然后主动运输入胎儿体内（四）（四）abo溶血病的病因和发病机制溶血病的病

4、因和发病机制abo血型的遗传血型的遗传有有a基因者称基因者称a型，有型，有b基因者称基因者称b型，同时有型，同时有a、b二二个基因者称个基因者称ab型，有型，有h基因而无基因而无a、b基因为基因为o型型假如母假如母“o”型，父型，父“a”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型ooaoa父基因父基因型型aa子基因型子基因型子血型子血型aooo母基因母基因型型oo父基因父基因型型aoao或或或或血型基因型血浆中可以存在的抗体ooo抗a抗体和抗b抗体aaa ao抗b抗体bbb bo抗a抗体abab无abo血型与抗体血型与抗体abo溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎自然

5、界存在自然界存在a或或b血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 o型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过a或或b血型物质刺血型物质刺激，血中抗激，血中抗a或抗或抗b (igg)效价较高。效价较高。 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。abo血型不合中约血型不合中约1/5发病发病 血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的a和和b血型物质，部分中和来血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞自母体的抗体。胎儿红细胞a或或b抗原位点少，抗原性抗原位

6、点少，抗原性弱，反应能力差。弱，反应能力差。影响影响aboabo新生儿溶血病严重程度的因素新生儿溶血病严重程度的因素孕妇体内iggigg抗抗a a抗抗b b以及抗以及抗abab抗体的浓抗体的浓度。度。1:641:64时有可能造成时有可能造成hdnhdn，1:2561:256时可能比较高了。时可能比较高了。新生儿抗原的强弱新生儿抗原的强弱 红细胞抗原结合红细胞抗原结合iggigg抗体数量抗体数量与溶血关系密切与溶血关系密切 iggigg亚类亚类 亚类与亚类与hdnhdn严重程度强相关，严重程度强相关，igg1igg1和和igg3igg3型抗体的量与溶血程度成线性关系。型抗体的量与溶血程度成线性关

7、系。 igg4igg4则关则关系不大系不大胎盘的作用胎盘的作用型物质的含量型物质的含量 孕妇存在与其胎儿不配合的孕妇存在与其胎儿不配合的aboabo血型抗体是血型抗体是否都会引起新生儿溶血病？其原因是什么？否都会引起新生儿溶血病？其原因是什么？（五）（五）rh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制rh基因基因编码编码rh抗原的两个基因是抗原的两个基因是rhd和和rhce;rh基因系统的等位基因中最重要的是基因系统的等位基因中最重要的是d、e、c、c、e五种，不存在五种，不存在d基因基因;rhd基因编码基因编码d抗原，抗原，rhce基因的编码产物为基因的编码产物为c/c和和e/e，c和和e

8、一起遗传，排列为一起遗传，排列为dce；无；无d抗原抗原;d表示表示d阴性表现型阴性表现型;rhd和和rhce基因编码的单倍型中最常见的有基因编码的单倍型中最常见的有8种形种形式：式：dce、dce，dce、dce、dce、dce、dce和和dce。rh溶血病发病示意图rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无rh血型物质血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血rh阴性母血产生igm抗体产生少量igg抗体母血循环产生大量igg抗体初发免疫

9、反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过rh阳性血阳性血;rh阴性母亲既往有流产或人工流产史阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于极少数可能是由于rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）说）;rhd血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞rh抗原的敏感性不同抗原的敏感性不同;影响rhhdnrhhdn严重程度的

10、因素严重程度的因素母体内iggigg类类rhrh抗体的浓度与抗体的浓度与rhhdnrhhdn严重程度之严重程度之间的关系十分密切，原因是间的关系十分密切，原因是rhrh抗原发育非常成熟，结合能力很强，因此相抗原发育非常成熟，结合能力很强，因此相应抗体的量成关键。应抗体的量成关键。在妊娠后期，孕妇在妊娠后期，孕妇iggigg类类rhrh抗体效价抗体效价1:641:64时时，新生儿预后较好，新生儿预后较好， iggigg类类rhrh抗体效价抗体效价1:2561:256，胎儿可能严重受损，胎儿可能严重受损还与母婴之间还与母婴之间aboabo血型是否相合有着很大关系血型是否相合有着很大关系。症状和体征

11、水肿黄疸贫血肝脾肿大黄疸深者并发胆红素脑病。 症状轻重一般取决于母亲抗体的强度、抗体与红细胞结合程度、胎儿代偿性造血的能力以及免疫功能等因素。二、临床表现二、临床表现 临床特点abo溶血病 rh溶血病 发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母o型胎儿a型或b型 母缺少任一rh抗原 ,胎儿却具有该rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3

12、6周 三、新生儿溶血病的诊断三、新生儿溶血病的诊断 产前免疫血液学检测和新生儿检测两部分。都以血清学试验为主。1.产前检查原理产前检查原理：夫妻双方的血型不配合导致胎儿与母亲血型不符合2.产前检查实验室试验产前检查实验室试验：新生儿检测新生儿检测1.新生儿检测原理新生儿检测原理 新生儿检测新生儿检测四、预防与治疗一是预防或缓解胎儿产生严重贫血，胎儿水肿，胎内死亡，从而缓解新生儿出生后的一些并发症：二是预防或缓解新生儿因为高胆红素血症引起的脑部损伤。预防和治疗也分为产前和产后两个阶段治疗治疗产前治疗产前治疗 药物治疗药物治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治

13、疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗产前治疗产前治疗药物治疗药物治疗 目的：丙种球蛋白有效降低孕妇体内有目的：丙种球蛋白有效降低孕妇体内有害血型抗体的效价。害血型抗体的效价。血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在b超下注入脐血超下注入脐血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿hb80g/l

14、，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿udpgt产生增加，减轻新生儿黄疸产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水l/s2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟新生儿治疗原则：降低血清胆红素，避免严重高 胆红素血症及胆红素脑病1.光照疗法 (最常用的方法) 光光 照照 疗疗 法法

15、 光照原 理：间胆 4z，15e胆红素和 光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血， 停光疗后易反跳） 异构化异构化 光源：蓝光（波长425-475nm） 方法：单面光疗或双面光疗，光毯 光疗时间：一般24-72小时 注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度 不显性失水增加 核黄素分解增加 注意灯管能量衰竭 光疗副作用： 皮疹，腹泻，发热，青铜症，低钙 光疗效果： 24小时可降低 胆红素3 5mg/dl 2.换血疗法（最直接有效的方法）原理：用双倍于新生儿个体的血量 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制 溶血 (3) 纠正贫血

16、 换换 血血 疗疗 法法换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择新生儿换血血液的选择rh溶血病1.rh系统与母亲同型、abo系统与患儿同型2.对存在rh溶血同时还存在abo溶血，采用rh血型同母亲的o型红细胞和ab型血浆abo溶血病 母o型、 子a或b型1.ab型血浆和o型红细胞的混合血 2.患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2倍倍（约（约150180ml/kg）。）。换出换出85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。的胆红素及抗体。 也有人主张用也有人主张用3倍血。倍血。换出更多致敏红细胞、胆换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。红素及抗体。所需时间较长对患儿循环所需时间较长对患儿循环影响较大。影响较大。 方法方法换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血