建设工程消防验收申报表

1、精心整理建设工程消防验收申报表工程名称建设单位填表日期中华人民共和国公安部制建设单位W/i要的认联系电话 _.1工程名称联系人联系电话工程地址r 11使用性质类别口新建口扩建口改建（口装修口建筑保温口改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号> 1 X , i：审核日期单位类别单位名称匕/x '1资质等充级fegfW/i联系人联系电话设计单位"''1，1-1 1施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑局度（m）占地面积2（m ）建筑回积（m ）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（m3） 4 | |1:1设置型式浮顶罐（口外口内）口固定顶罐口卧式

2、罐球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式口湿式）口其他 11 .储存形式地to4ft下口地储存物质名称堆场i 1 .*i 1飞'，31|储存物质名称口建筑保温材料类别 1111CACB1CB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚口墙而地而口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面一2积（m ）装修层数使用性质原有用途竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况口建筑类别口室内消火栓系统口总平面布局自动喷水灭火系统口平面布置其他灭火设施消防水源防烟排烟系统消防电源口安全疏散口装修防火防烟分区口建筑保温消防电梯1 1111i1' 11 1防火分区口防爆' 11口

3、室外消火栓系统火火器火灾自动报警系统口其他：设计单位确认：（设计单位印章）,1*'J 1年月日施工单位确认：（施工单位印章）|年月日监理单位确认：, . J- 11 . V , " " *| 1'J（监理单位印章）年月日建设单位确认：（建设单位印章）年月日同时提交的材料：口.工程竣工验收报告；年.肩关消防设施的工程竣工图纸，数量：份（大写）；消防产品质量合格证明文件；口.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：份（大写）；3.消防设施检测合格证明文件；建.施工、工程监理、检测单位的

4、合法身份证明和资质等级证明文件;口.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；8.法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说明1 .此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填 表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确 知享有的权利和应尽的义务。2 .建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚 构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。tn I r- -1 I _3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁， 不得涂改。4 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表I t I I ， b'/人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。F.： 1.八广 |5 .表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画6 .提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订， 其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并