建设项目竣工环境保护验收申请表

1、建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称深圳市XX有限公司建设单位深圳市XX有限公司（盖章）建设地点 深圳市宝安区XX街道凤凰社区项目负责人 王XX联系电 话 137XXXXXX12邮政编码 XXXXXX环保部门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制12 / 10说明1 本表根据 建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4封面建设单位需加盖公章。5 本表属国家级审批须一式6 份 , 属省级审批须一式5 份， 属地市审批须一式4 份。6

2、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。项目名称深圳市XX有限公司行业主管部门行业类别其它塑料制品制造建设项目性质（亲斤建 改扩建技术改造 画，）报告表审批部门、文号及时间深E水批20XX6XXXXXt, 20XX年 X 月 X 日初步设计审批部门、文号及时间总投资概算XX万元其中环保投资XX万元所占比例XX%实际总投资XX万元其中环保投资XX万元所占比例XX%际境护资 一头环保投废水治理XX万元废气治理XX万元噪声治理XX万元固废治理XX万元绿化、生态XX万元其它XX万元报告表编制单位深圳市XXXXX*保公司初步设计单位深圳市XXXXX*保公司环

3、保设施施工单位深圳市XXXXX*保公司开工日期20XX年XX月XX日投入试生产日期20X年X月X日环保验收监测单位:深圳市XXXa测站年工作时XX小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力口实际生产能力）：生产模具、塑胶产品，年产量 XX套、XX件表二主要环境问题及污染治理情况简介：1、XX废水：XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水利用XXXXM理工艺，经监测可达到 XXXXXXXXXXXXXX排放。2、XX废气：xx工艺有xx废气产生，经监测达到 xxxxxxxxxxxxXX1排放3、噪声生产过程中有噪声产生，经监测达到 XXXXXXXXXXX

4、XXXB排放废总用水量XX废气废寸田XX水（吨/日）排放（标米3/时）排 放 情 况废水排放量 （吨/日）XX情况废气处理量 （标米3/时）XX设计处理能力 （吨/日）XX排气筒数量XX实际处理量 （吨/日）XX固体废 弃物排 放情况固废产生量 （吨/年）XX综合利用量 （吨/年）XX排放口数量XX固废排放量 （吨/年）XX表二排放 口 编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废水 监测 结果监测报 告指标（如PHSS色度等）XXXXXXXXXXS 准XXXXXX排放 口 编号污染物排放浓度（毫克/ 立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒图度废气 监测 结果监测报 告指标（如苯 甲苯二甲苯）XXXXXXX 标准XX米厂界 噪声 监测噪声 测点 编号监测值(dB(A)执行标准其它结果1#2#监测报 告数值(如61.6XXXX而准3#61.161.3)注：1.废水中汞、镉、铅、神、六价铭总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为 吨/年。2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年表四验收组验收意见:表五验收组成员名单姓名单位职务、职称签名组长副组长表六行业主管部门验收意见:（公章）经