病历案的重要性

1、1会计学病历案的重要性病历案的重要性 既往史：既往一般健康情况，疾病史，传染病既往史：既往一般健康情况，疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤及中毒史，输血史史、预防接种史、手术外伤及中毒史，输血史（包括血液制品）何时、何医院、病因、输血次（包括血液制品）何时、何医院、病因、输血次数、输血量、反应等，药物、食物、接触物过敏数、输血量、反应等，药物、食物、接触物过敏史、尤以以前过敏的药品名称、发生时间和症状，史、尤以以前过敏的药品名称、发生时间和症状，长期用药（或成瘾药）名称，用量等。长期用药（或成瘾药）名称，用量等。 个人史：出生地，生长地等，有无疫区久居史，个人史：出生地，生长地等，有无疫区

2、久居史，有无烟酒嗜好及具体情况，有无野游（不洁性交）有无烟酒嗜好及具体情况，有无野游（不洁性交）史等。史等。 婚育（女性月经）史：是否结婚，结婚年龄，婚育（女性月经）史：是否结婚，结婚年龄，配偶健康状况、孕产情况，有无子女及其健康状况，配偶健康状况、孕产情况，有无子女及其健康状况，女性月经情况：初潮年龄，经期女性月经情况：初潮年龄，经期/ /周期，末次月经周期，末次月经时间（或绝经年龄），月经量，颜色，有无痛经史，时间（或绝经年龄），月经量，颜色，有无痛经史，白带等。白带等。 家族史：直系亲属健康情况，有无传染性疾病、家族史：直系亲属健康情况，有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病如高

3、血压、糖尿遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病如高血压、糖尿病、血液病、痛风、肿瘤、肥胖及精神病等。如有病、血液病、痛风、肿瘤、肥胖及精神病等。如有死亡，应尽可能记录已故直系亲属的死亡原因。死亡，应尽可能记录已故直系亲属的死亡原因。 本次住院的疾病与过去住院完全无关，则在主本次住院的疾病与过去住院完全无关，则在主诉后直接写本次住院情况，把历次住院次数、日诉后直接写本次住院情况，把历次住院次数、日期及简单经过写入既往史。曾在本院或他院主院期及简单经过写入既往史。曾在本院或他院主院（或门诊）诊疗过的其他系统疾病（如高血压、（或门诊）诊疗过的其他系统疾病（如高血压、糖尿病等），本次住院仍需继续诊治的，应在

4、现糖尿病等），本次住院仍需继续诊治的，应在现病史内另起一行记述。病史内另起一行记述。其他要求同住院记录。其他要求同住院记录。（以上记录要求在（以上记录要求在24小时内完成）小时内完成） 对下级医师记录的内容，上级医师（或同组对下级医师记录的内容，上级医师（或同组的主治医师以上职称的医师）应及时审核、修改，的主治医师以上职称的医师）应及时审核、修改，签名以示同意所记录的内容。签名以示同意所记录的内容。 对主治医师查房记录的要求对主治医师查房记录的要求： 住院医师每天至少完成早、晚查房个一次，把重住院医师每天至少完成早、晚查房个一次，把重要情况记入病程记录中。危病病人的病程记录要要情况记入病程记录

5、中。危病病人的病程记录要求根据病情变化随时记录，要求每天有上级医师求根据病情变化随时记录，要求每天有上级医师查房记录；病重者，每天或隔日记录一次，要求查房记录；病重者，每天或隔日记录一次，要求每两天由上级医师查房记录；病情稳定的病例则每两天由上级医师查房记录；病情稳定的病例则可每周记录可每周记录2次，最长不超过次，最长不超过5天。天。 主治医师（含代主治医师的高级职称医师）查房记录的要主治医师（含代主治医师的高级职称医师）查房记录的要求：求：（1） 首次查房记录病危患者入院当日，病重患者入院次日要首次查房记录病危患者入院当日，病重患者入院次日要由主治医师查房记录，一般患者入院后由主治医师查房记

6、录，一般患者入院后48小时内必须有查房小时内必须有查房记录，第二次与第一次查房记录间隔不得超过三天。以上查记录，第二次与第一次查房记录间隔不得超过三天。以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解却医疗上的问题。医师代查房，此时只要求解却医疗上的问题。 首次上级医师查房记录的内容：要求核实下级医师书写的首次上级医师查房记录的内容：要求核实下级医师书写的病史、有无补充，体征有无新发现；对诊断鉴别诊断进行分病史、有无补充，体征有无新发现；对诊断鉴别诊断进行分析，陈述诊断、鉴别诊断的依据；提出下一步诊疗计划和具

7、析，陈述诊断、鉴别诊断的依据；提出下一步诊疗计划和具体方案、实施方法等。体方案、实施方法等。（2） 常规上级医师查房记录的要求：医嘱为病危者每日、病常规上级医师查房记录的要求：医嘱为病危者每日、病重者每日或隔日须有上级医师查房记录，一般患者视病情等重者每日或隔日须有上级医师查房记录，一般患者视病情等每周每周2次对诊断不清或治疗困难的患者要提请科主任、专业组次对诊断不清或治疗困难的患者要提请科主任、专业组查房，对疑难病例及对教学有价值的病例，可提请查房，对疑难病例及对教学有价值的病例，可提请科主任组科主任组织定期的全科查房，并做好记录。织定期的全科查房，并做好记录。 3. 对科主任或具有副主任医

8、师以上的任职资格医对科主任或具有副主任医师以上的任职资格医师查房记录的要求：患者入院师查房记录的要求：患者入院72小时内须有副高职称小时内须有副高职称以上的医师查房记录，对诊断、鉴别诊断、诊疗措施以上的医师查房记录，对诊断、鉴别诊断、诊疗措施进行分析讨论，进一步提出下一步的具体的诊疗方案进行分析讨论，进一步提出下一步的具体的诊疗方案或措施。对诊治不清、治疗不顺利或危重疑难病例，或措施。对诊治不清、治疗不顺利或危重疑难病例，科主任或副主任医师以上职称的医师查房以协助解决，科主任或副主任医师以上职称的医师查房以协助解决，下级医师做好查房记录。根据病情必要时有专业组下级医师做好查房记录。根据病情必要

9、时有专业组（科）查房，除要求解决医疗疑难问题外，要有教学（科）查房，除要求解决医疗疑难问题外，要有教学意识的查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的意识的查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的最新水最新水十八、麻醉知情同意书十八、麻醉知情同意书十九、有创性检查（治疗）及实验十九、有创性检查（治疗）及实验性临床医疗知情同意书性临床医疗知情同意书 此同意书是由患者或近亲属签署同意进行检查此同意书是由患者或近亲属签署同意进行检查(治疗治疗)和实验性和实验性 临床医疗的医学文书。临床医疗的医学文书。(内容从略内容从略)廿、输血及血制品治疗知情同意书廿、输血及血制品治疗知情同意书 输血及血制品治疗是临

10、床特殊治疗之一，必须按照有关法规，输血及血制品治疗是临床特殊治疗之一，必须按照有关法规，治疗前签署知情同意书。治疗前签署知情同意书。(内容从略内容从略)廿一、医嘱廿一、医嘱 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。必须准确、具体，医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。必须准确、具体，清楚，同时应有医师（持有清楚，同时应有医师（持有“两证两证”）签名。）签名。 9、 无交、接班记录或医师交班后无交、接班记录或医师交班后24小时内未完成接班记录。小时内未完成接班记录。10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。 注：此转出记录、转入记录分别落

11、实在转出或转入科室。注：此转出记录、转入记录分别落实在转出或转入科室。11、疑难或危重病例无科主任（或正、副主任医师）查房记录。疑难或危重病例无科主任（或正、副主任医师）查房记录。12、抢救记录中无参加者的姓名、职称及上级医师意见。抢救记录中无参加者的姓名、职称及上级医师意见。1313、抢救记录未在抢救后抢救记录未在抢救后6 6小时内完成。小时内完成。1414、无死亡抢救记录。无死亡抢救记录。1515、无出院（死亡）记录。无出院（死亡）记录。1616、无死亡讨论记录（无死亡讨论记录（7 7天）。天）。1717、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录。缺死者家属同意尸检的意见及签字记录。 注：如不同

12、意尸检又不同意签名时，应在病程记录中记录注：如不同意尸检又不同意签名时，应在病程记录中记录征求死亡家属意见，不同意尸检。征求死亡家属意见，不同意尸检。1818、 产科无新生儿（出院）记录、无新生儿脚印及性别前后产科无新生儿（出院）记录、无新生儿脚印及性别前后不符。不符。1919、 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。20、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者或家属、医师签名。患者或家属、医师签名。 注：家属签字者应有患者本人签字的授权委托书，特殊情注：家属签字者应有患

13、者本人签字的授权委托书，特殊情况如：癌症患者家属不愿告知患者或危重病人不能签字者，应况如：癌症患者家属不愿告知患者或危重病人不能签字者，应在病程记录中说明只有家属签字。在病程记录中说明只有家属签字。21、无术前讨论记录（中等以上手术）。无术前讨论记录（中等以上手术）。22、无手术、麻醉知情同意书（此其中一项，落实到所在科无手术、麻醉知情同意书（此其中一项，落实到所在科室）。室）。23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认。确认。24、无手术记录。无手术记录。25、无麻醉记录（局麻除外）、无麻醉记录（局麻除外）26、24小时内未

14、完成手术记录。小时内未完成手术记录。27、植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中。、植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中。28、病历中模仿他人签名或替他人签名。、病历中模仿他人签名或替他人签名。29、涂改、伪造、拷贝病历造成原则性错误或计涂改、伪造、拷贝病历造成原则性错误或计算机打印的病历无书写者的手工签名。算机打印的病历无书写者的手工签名。30、缺整页病历记录造成病案不完整（或病历书缺整页病历记录造成病案不完整（或病历书写中有明显写中有明显 “大片大片”甚至整页空白）。甚至整页空白）。31、缺护理记录。缺护理记录。 主治医师（含代主治医师的高级职称医师）查房记录的要主治医师（含代主治医师的

15、高级职称医师）查房记录的要求：求：（1） 首次查房记录病危患者入院当日，病重患者入院次日要首次查房记录病危患者入院当日，病重患者入院次日要由主治医师查房记录，一般患者入院后由主治医师查房记录，一般患者入院后48小时内必须有查房小时内必须有查房记录，第二次与第一次查房记录间隔不得超过三天。以上查记录，第二次与第一次查房记录间隔不得超过三天。以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解却医疗上的问题。医师代查房，此时只要求解却医疗上的问题。 首次上级医师查房记录的内容：要求核实下级医师书写的首次上级医师查房记

16、录的内容：要求核实下级医师书写的病史、有无补充，体征有无新发现；对诊断鉴别诊断进行分病史、有无补充，体征有无新发现；对诊断鉴别诊断进行分析，陈述诊断、鉴别诊断的依据；提出下一步诊疗计划和具析，陈述诊断、鉴别诊断的依据；提出下一步诊疗计划和具体方案、实施方法等。体方案、实施方法等。（2） 常规上级医师查房记录的要求：医嘱为病危者每日、病常规上级医师查房记录的要求：医嘱为病危者每日、病重者每日或隔日须有上级医师查房记录，一般患者视病情等重者每日或隔日须有上级医师查房记录，一般患者视病情等每周每周2次对诊断不清或治疗困难的患者要提请科主任、专业组次对诊断不清或治疗困难的患者要提请科主任、专业组查房，对疑难病例及对教学有价值的病例，可提请查房，对疑难病例及对教学有价值的病例，可提请科主任组科主任组织定期的全科查房，并做好记录。织定期的全科查房，并做好记录。 3. 对科主任或具有副主任医师以上的任职资格医对科主任或具有副主任医师以上的任职资格医师查房记录的要求：患者入院师查房记录的要求：患者入院72小时内须有副高职称小时内须有副高职称以上的医师查房记录，对诊断、鉴别诊断、诊疗措施以上的医师查房记录，对诊断、鉴别诊断、诊疗措施进行分析讨论，进一步提出下一步的具体