病例书写规范读

1、1会计学病例书写规范读病例书写规范读 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施病

2、历书写基本规范的目的和意义所在。 新的病历书写基本规范更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：u 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。u护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 与主要症状之间的相互关系。 病。 写日期。 确认并签字。 患者姓名、性别、年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否

3、 手术部位与标示正确 是 否 手术知情同意 是 否 麻醉知情同意 是 否 麻醉方式确认 是 否 麻醉设备安全检查完成 是 否 皮肤是否完整 是 否 术野皮肤准备正确 是 否 静脉通道建立完成 是 否 患者是否有过敏史 是 否 抗菌药物皮试结果 有 无 感染性疾病筛查结果 有 无 术前备血 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他： _ 患者姓名、性别、年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标示确认 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它是否需

4、要相关影像资料 是 否其他： _ 患者姓名、性别、年龄正确 是 否 实际手术方式确认 是 否 手术用物清点正确 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 _患者去向：恢复室 病房 ICU病房 急诊其他：_ 签字并填写日期。 等。记录时间应当具体到分钟。 署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 医师签名并填写日期。 时间、执行护士签名等。 补记医嘱。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打

5、印并签名的病历不得修改。v第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。v第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。v第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。v2009年12月26日全国人大常委会通过v该法律于2010年7月1日起施行第五十五条规定 医务人员未及时说明医疗风险造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。v2009