11月份全院护理质量质控报告

1、11 月份 全院护理质量质控报告11月 17日护理部组织全院护理质量管理委员会各质控小组成员对对全院17个护理单元进行了护理质量检查，内容涵盖 5 个方面，现将查出的问题反馈给各科室：一、病区管理：（一）共性问题：1、个别病房不整齐：床下及窗台有杂物，床单下垂，床桌上没有按要求摆放暖瓶和水 杯；2、病室有吸烟现象；3、个别患者无床头卡，床头卡出院不收回。（二）个性问题：1、门诊静点室两个患儿静点无输液卡；2、急诊科无安全用氧警示；3、心内科 363 病房 2 个控制输液警示牌未收回；4、感染科 502 病房姜志高输液无输液卡；5、ICU3 床单位有血迹6、外二科冰箱内肝素与胰岛素混放。二、护理

2、文件书写（一）共性问题：1、字迹潦草，不清晰；2、医嘱单执行或核对有漏签字现象。3、病案首页护理级别项处写数字。（二）个性问题：1、感染科： 503 赵喜峰临医单头孢西丁钠试敏未标试敏结果， 510-1王荣芝 16/11停蛋 白静点核对未签字，护理记录病人意识模糊未标记，未记录瞳孔， 508-4 王忠宾体温单 1/11 无试敏标识。2、神内二科： 527-加范文学留置尿管体温单无标记（ 12/11-13/11），14/11 停， 15/11再 留置尿管无标记， 541-7钟亚琴 79 岁，脑梗塞，一侧肢体活动受限，护理记录无安全指 导，549-3曲宝才脑梗护理记录无护理措施， 541-2 王建

3、东脑梗护理记录无护理措施， 意 识模糊未写瞳孔大小，病人症状有痰不易咳出但措施是被动活动肢体，物理降温体温单 未划，一周未排便护理记录未描述，胃管内有咖啡色胃内容物引出但未注意排便色量的 变化，537-2 徐德入院记录意识情况未标记，胃管及尿管留置未制定护理计划， 547-4 李 成林临医一处未核对，留置尿管未签告知书， 530 赵桂芳一级护理，长期医嘱单无医生 签名，病人房颤但体温单未体现，记录也未写，使用冰帽护理计划中无防冻伤。3、神内一科： 433-3黄朝茹 8/11至今护理记录未记，病人眩晕无安全防护措施， 451王 桂荣 18:00q6 温未划（ 14/11、16/11），体温单换周

4、未测血压，护理记录写大量既往史无 具体入院后护理措施， 451 陈瑞峰长医单无医生签字护士执行（ 10/11）。4、老年内科： 402-1 高桂兰胃癌患者，医嘱半流食，护理记录写低脂低盐饮食，饮食指 导欠详细， 404 王文洋护理记录临时静点泮托拉唑无用药后评价。 5、呼吸内科： 307-1 李淑珍房颤一级护理， 17/11 6:00体温单无呼吸记录，护理记录无专科特点，只写吸氧、 休息， 323-2 贺亚洲肝硬化上消血，护理计划制定简单，应注重生命体征、意识、尿量 变化， 311-1李德才静点硝普钠夜班未记录， 318-1肖殿海上消血，记录无护理措施。5、循环内科： 348-加曲风香房颤，护

5、理记录 9/11 至今未记录， 342 李奎佩吸氧未记流 量。337-4 赵国辉糖尿病，护理记录中疾病指导不当， 347-1高淑清，临医用利多卡因后 未记录结果， 358-1董学友灌肠后体温单未标记，病人房颤体温单未体现， 361-7 李庆兰 入院记录无护理措施， 356-1 徐桂玲护理记录无日期时间、生命体征， 3342-2段成恩先 锋V皮试体温单未标记，344-加宫桂清护理记录书写用黑笔。6 急诊科：111-加脑梗眩晕， 护理措施中无安全防护， 117 张声福体温单周二未记录血压。7、ICU :临时医嘱单多个未签核对，192944王元祥，16/11呼吸涂改，头抱皮试同意书 未签字，委托人签

6、字位置错，体温单绘画不规范，灌肠同意书护士未签字。8 骨科:检温记录无日期，体温单绘画不规范。9 外一科:体温单绘画不规范，两本病志护理记录从11/11 至今未记录。10、外二科:医嘱下达后病人已转科，造成医嘱未执行又无说明，193426高连荣一级护理， 16/11 医嘱单漏执行签字， 17/116:00体温单未填血压呼吸。三、急救药品管理（一）共性问题1 、消毒缸及消毒液无有效期，或未标记，棉签开封散放；2、抢救药品数量备数与实际数量不符；3、氧气使用登记与实际不符，压力 Mpa 不是 kpa；4、抢救室药品物品交接记录漏签字（二）个性问题:1 、循环内科:一次性吸痰管用后未及时处理；2、呼

7、吸内科:氧气袋充气不够，口咽通气道未消毒；3、老年内科:急救箱内有过期头皮针一个；4、感染科: 10%氯化钠无标识；5、神内二科:吸引瓶未干燥保存；6、神内一科；急救箱内不洁；7、妇科：抢救包过期；四、基础护理（一）共性问题1 、病床床头床尾颠倒放置，床单元不整，未铺床单，点滴架上挂衣物；2、患者指（趾）甲长有污垢；3、吸氧患者随意吸氧，吸氧管及湿化瓶开放于病床旁，无标识；（二）个性问题1 、急诊科：病房责任护士与床头卡责任护士不符；2、 循环内科： 355-王景山巡视卡未按要求巡视，签字不及时，351 张淑珍无控制滴速标 识；3、呼吸内科： 314-2巡视卡未签字， 310-2未挂输液卡，

8、308-2输液卡无日期， 305-2无 控制滴速标志，巡视卡未签字。4、老年内科： 406-2宣教不到位，不知道责任护士。5、神内一科： 435 林生，特殊用药无巡视卡。6、感染科： 502 彭兴辉无床头卡及输液卡， 508 王忠宾无输液卡，换瓶药提前装。7、外一科： 122-29 李国臣，床头卡饮食半流食与医嘱普食不符， 122 输液器针头护针 帽落在病床上，两个出院患者的床头卡未收回；8、 外二科：病房较乱，花色被多，208 病房陪护床未收起， 210 输液卡签字潦草， 207 患者膀胱冲洗自行调节，气管套管煮沸电水壶未拔下，无安全警示；9、 骨科： 414-22床头卡饮食与医嘱不符，医嘱

9、是糖尿病饮食，4 1 0- 1 2昨日腿部手术的 血迹为擦洗， 414输液卡签字潦草。10、妇科： 305-7 病人不知道责任护士， 303 输液卡日期不清楚， 311-19剖宫产当日， 家属对术后注意事项知晓不详细。11、儿科：输液卡挂的不全。五、重危病人管理1、外一科： 124-加谭淑华女，右侧甲状腺肿切除术后第一天，床单位未整理，床头桌 上物品多，颈部引流术后当日未特殊交班，引流未及时倾倒，术前未进行体位指导，责 任护士赵雪莹不掌握术后进食时间，汇报病情顺序乱。2、外二科：查 205-58 高连荣、女、 51 岁，脑室出血钻孔引流术后第二天，一级护理， 留置尿管、床旁监护，盖花被，床上有

10、胶布粘贴， 尿管护理未做， 护理计划制定不全面， 不具体，如无尿管护理措施，无口腔护理措施，无观察用药反应，静点乌拉地尔调速时 未记录血压，病人指甲有污垢。3、急诊科：外二科病人高连荣首诊是急诊科，查护理记录存在以下问题：左侧肢瘫 写成右侧， 2 页未标清，护理计划制定不全面，如无瞳孔意识变化，肢体情况记录，病人血压高无防护措施，未进行心理指导，语言不通顺；字迹不清冰帽6C写的不清楚， 病情变化未描述，病人病情进行性加重意识模糊还写清楚，CT示出血量由原来8ml增加 到 35.9ml ，记录上均未体现 , 后转入 ICU.4、ICU:病人高连荣护理记录字迹不清楚，应该用文字描述的项目均打“或/

11、,术前准 备未写，5、妇产科： 302 柴凤荣、剖宫产术后，责任护士王悦汇报病情不全面，没有交代产妇入 院时的阳性体征及产后婴儿情况，术后指导不到位饮食和母乳喂养，病人床上无床单。6、神内二科： 528-1 赵桂芳、脑出血、一级护理，责任护士杨乐，汇报病例未报告异常 化验，护理措施不具体，措施落实不好，未保护口唇、角膜、预防足下垂，记录用词不 当“昏迷病人嘱卧床休息” ，留置针未标记日期、时间，记录呼吸次数、吸氧流量与实 际不符。7 神内一科： 431-3 杨国顺脑梗塞，责任护士吴津旭，汇报病史不详细，入院时情况不 了解，诊断未汇报，治疗汇报不全面如雾化未汇报，体温单漏填大小便。8、呼吸内科：

12、 318-1石春树、支扩、咯血，一级护理， 302 吴秀兰、肾衰、脑梗后遗症，责任护士褚嘉梅，汇报病情不全面，异常化验未汇报，护理记录不及时，护理措施落实 不到位，如后者的肢体功能锻炼，安全防范，心理护理，323贺亚洲消化道出血，责任护士曹新宇，病史简单，治疗汇报不全面，对如何观察有无出血掌握不全面。9、急诊科： 111-2 郭庆珍肺心病，责任护士郝丽丽，未汇报异常化验，静点硝普钠未汇 报血压，留置针未标日期时间，对相关知识掌握不全。10循环内科： 348-1 王志平冠心病，汇报异常化验不全，疾病相关知识未指导，漏划一 次体温。六、专科检查：1、门诊：抢救包过期( 9/11-15/11)无急救

13、护理常规，考核护士苑振娟心肺复苏技术， 操作流程欠熟练，相关知识掌握不全，如清理呼吸道方法、按压定位方法，垃圾桶放在 治疗台下，治疗车上的药未保护瓶口。2、ICU :抢救车心脏三联未撤，高危药品为单独存放，两位病人被套、手上有血迹，无 各种警示标示，责任护士段婉飞、关美娇，对病情汇报不完整，顺序乱，脑出血患者黄 淑珍头部引流是血腔引流记录成脑室引流(护士不了解病情) 。七、原因分析：1、全院患者一直在 500 人以上，住院患者多，工作量大，繁杂琐碎环节太多，护理人 员配置不够，护士只应付治疗，超负荷工作，忽视细节。2、年轻的护士较多，专业素质水平参差不齐，缺乏评判性思维，对工作的细节认识不 足，缺乏培训。3、护士长管理力度不够：行政事务太多，护士长的记录、整理病志报表、协助完成治 疗工作等，都占据了大量时间，因此，对护理质量管理只布置，检查落实少，而且缺陷 考核执行力不够，无计划性。八、整改措施：1、每个科室根据本科存在的不同问题马上进行分析整改，同时写出持续整改方案。2、给一周期限，护理部下去检查整改落实情况，对不合格的科室将影响其科室绩效及 年末评优。3、护士长首先提高认识，把护理质量管理放在首位，必须严抓严管，和绩效挂钩。4、加强对护理人员的培训，特别是新护士的培训，根据护士分层培训计划认真落实， 护士长可通过带领床头交接班、护理