POSSUM及PPOSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值PPT课件

1、POSSUM及及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值术风险的价值 研究生：研究生：导导 师：师： 第1页/共48页POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值第2页/共48页胰头十二指肠切除术是应用广泛的胰头十二指肠切除术是应用广泛的经典外科手术方式经典外科手术方式胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言l 壶腹癌壶腹癌l 下段胆总管癌下段胆总管癌l 十二指肠肿瘤十二指肠肿瘤l 胰头肿瘤胰头肿瘤l 部分胰十二指肠良性肿瘤部分胰十二指肠良性肿瘤l 慢性胰腺炎慢性胰腺炎l 胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯胰头十二指肠受其它肿

2、瘤侵犯适应证第3页/共48页切除范围广切除范围广对正常器官损伤性大对正常器官损伤性大手术时间长手术时间长术中不可避免的失血术中不可避免的失血患者自身因素患者自身因素胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言死亡率死亡率5-10%并发症率并发症率30-50%第4页/共48页胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言第5页/共48页APACHE 急性生理学与慢性健康状况评分急性生理学与慢性健康状况评分POSSUM 计数死亡率和发病率的生理学和手计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分术严重性评分ASA 美国麻醉学家协会分级标准美国麻醉学家协会分级标准CRI Goldman心脏危险性指数心

3、脏危险性指数CCI Charlson合并症指数合并症指数胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言第6页/共48页外科手术风险的预测外科手术风险的预测v低危病组（死亡率低危病组（死亡率30%30%）死亡率被高估）死亡率被高估v高危病组（死亡率高危病组（死亡率30%30%）死亡率）死亡率被低估被低估前言前言ICU患者患者死亡风险死亡风险APACHE 急性生理学指标年龄因素既往健康状态第7页/共48页前言前言POSSUM生理学指标生理学指标手术严重度手术严重度是否具有临床预测价值是否具有临床预测价值是否具有临床应用价值是否具有临床应用价值？第8页/共48页POSSUM及P-POSSUM评分系统

4、预测胰头十二指肠切除术风险的价值第9页/共48页入选标准1河北医科大学第四医院2010年1月至2011年11月期间收治入院患者3病历资料完整：生理学检查结果，手术严重程度2接受胰头十二指肠切除术治疗的患者材料与方法材料与方法第10页/共48页数据采集数据采集生理学指标数据尽量采用最接近术前生理学指标数据尽量采用最接近术前的检查结果的检查结果术中严重程度指标以手术记录和麻醉术中严重程度指标以手术记录和麻醉记录数据为准记录数据为准资料缺失的项目以正常值代替资料缺失的项目以正常值代替（不影响（不影响预测结果）预测结果）材料与方法材料与方法第11页/共48页材料与方法材料与方法胰瘘胰瘘 胆瘘胆瘘腹腔感

5、染腹腔感染 术后出血术后出血胃排空延迟胃排空延迟胃肠吻合口狭窄胃肠吻合口狭窄第12页/共48页术后术后30天内手术死亡风险天内手术死亡风险 不能评估某一手术治疗的中期不能评估某一手术治疗的中期和远期成功率和远期成功率材料与方法材料与方法第13页/共48页 1991年，年，Copeland从从62项生理和手术因素中选择项生理和手术因素中选择12项生理学指标（项生理学指标（PS）和）和6项项手术严重性指标（手术严重性指标（OS）建立）建立POSSUM评分，用以预测患者手术后并发症发生率及评分，用以预测患者手术后并发症发生率及死亡率。死亡率。并发症发生率（并发症发生率（R1）：）：Ln R1/(1-

6、R1) = - 5.91+ ( 0.16 PS ) + ( 0.19OS ) 病死率（病死率（R2）：）：Ln R2/(1-R2) = - 7.04 + ( 0.13PS ) + ( 0.16OS )。材料与方法材料与方法第14页/共48页Possum评分系统生理学指标项目项目评分标准评分标准1248年龄（岁）年龄（岁）6061-7071心脏征象心脏征象 胸片结果胸片结果 无衰竭无衰竭应用利尿药、降应用利尿药、降压药、抗心绞痛压药、抗心绞痛周围性水肿、应周围性水肿、应用华发林治疗用华发林治疗交界性心脏交界性心脏颈静脉压升高颈静脉压升高 心脏扩大心脏扩大呼吸系统呼吸系统 肺部影像肺部影像无气促无

7、气促运动时气促运动时气促 轻度轻度COAD登高时气促登高时气促中度中度COAD休息时气促休息时气促肺纤维化或实变肺纤维化或实变心电图心电图 正常正常房颤（心率房颤（心率60-90/min）心律失常、早搏心律失常、早搏5次次/min，Q波波或或ST/T异常异常脉率（次脉率（次/ /分）分）50-8081-10040-49101-12012139收缩压收缩压(mmHg) 110-130131-170100-10917190-9989第15页/共48页项目项目计分计分1248白细胞计数白细胞计数(1012/L)4-1010.1-203.1-420.13.0血红蛋白血红蛋白(g/100ml)13-16

8、11.5-12.916.1-1710-11.417.1-189.918.1钠钠(mmol/L)136131-135126-130125钾钾(mmol/L)3.5-5.03.2-3.45.1-5.32.9-3.15.4-5.92.86.0尿素尿素(mmol/L)7.57.6-1010.1-15.015.1Glasgow昏迷昏迷评分评分1512-149-118Possum评分系统生理学指标第16页/共48页Possum评分系统手术严重程度指标项目项目评分标准评分标准1248手术严重度手术严重度小手术小手术中手术中手术大手术大手术极大手术极大手术手术次数手术次数1 12 22 2总失血量（总失血量（

9、mlml）100100101-500101-500501-999501-99910001000腹腔感染腹腔感染无无小（血清血）小（血清血）局部积脓局部积脓游离肠内容物游离肠内容物、脓或血脓或血恶性肿瘤恶性肿瘤无无仅原发灶仅原发灶伴淋巴结转移伴淋巴结转移伴远处转移伴远处转移手术类别手术类别择期择期急症手术，可复急症手术，可复苏（入院苏（入院224h224h）急诊手术（需在急诊手术（需在2h2h内手术）内手术）中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的

10、手术；极大手术指涉及任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。第17页/共48页 1996年年 Whiteley 进行临床试验时发现，进行临床试验时发现，POSSUM评分系统过高的预测术后死评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，Whiteley 修正了修正了POSSUM预测死亡预测死亡率的回归方程率的回归方程死亡率预测死亡率预测R2：In R2/(1-R2) = - 9.065 + ( 0.1692 PS

11、) + ( 0.1550OS )材料与方法材料与方法死亡率第18页/共48页统计学方法统计学方法材料与方法材料与方法第19页/共48页POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值第20页/共48页一般资料一般资料结果结果本组研究资料总共165例性别:男性90例(占54.55%)，女性75例(占 45.45%)年龄:3180岁，中位数年龄为61岁，平均岁第21页/共48页结果结果病理类型病理类型第22页/共48页手术治疗结果67例出现术后并发症（例出现术后并发症（40.6%）腹腔感染腹腔感染25例（例（15.2%）胰瘘胰瘘19例（例（11.5%）消化道出血消化道出血17

12、例（例（10.3%）肺部感染肺部感染10例（例（6.1%）切口感染切口感染5例（例（3.03%）心律失常心律失常1例（例（0.61%）急性肾损伤急性肾损伤1例（例（ 0.61 %）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1例（例（ 0.61 %）麻醉后反应麻醉后反应1例（例（ 0.61 %）结果结果第23页/共48页2例术后死亡（例术后死亡（1.2%）无法控制的感染所导致的感染中毒性休无法控制的感染所导致的感染中毒性休克及多脏器功能衰竭克及多脏器功能衰竭结果结果手术治疗结果第24页/共48页POSSUM评分系统预测并发症率结果POSSUM预测并发症发生率为 52.1%（86/165）实际并发症发生率实

13、际并发症发生率 40.6% (67/165)卡方检验卡方检验显著性差异显著性差异结果结果第25页/共48页The comparison of the complication number between actual and predict in POSSUM平均平均POSSUM例数例数预测例数预测例数实际例数实际例数O/EP值值0.20.30.2413320.67P0.050.30.40.354817150.88P0.050.40.50.4421980.89P0.050.50.60.542413141.08P0.050.60.70.662315110.73P0.050.70.80.7524

14、1890.5P0.050.80.90.8410870.875P0.050.910.932210.5P0.05结果结果第26页/共48页POSSUM评分系统预测并发症结果组别组别例数例数PSOSPOSSUM评分评分有并发症有并发症6719.314.7616.421.8335.735.03无并发症无并发症9817.984.6215.941.1833.925.07The average score comparison of POSSUM, PS, OS on morbidity结果结果术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关第27页/共48页死亡率预测结

15、果实际死亡率实际死亡率 1.2% (2/165)POSSUM预测死亡率预测死亡率13.2% (22/165)P-POSSUM预测死亡率4.4% (7/165)差异无统计学意义差异有明显统计学意义结果结果第28页/共48页The average score comparison of POSSUM, PS, OS between Death group and Survival group组别组别例数例数PSOSPOSSUM存活存活16318.354.4816.121.4934.474.87死亡死亡232.500.7117.001.4149.500.71the comparison betwee

16、n Death group and Survival group the comparison between Death group and Survival group P结果结果POSSUM评分系统预测死亡率结果术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关无关第29页/共48页POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值第30页/共48页 虽然相对与其他评分系统而言，虽然相对与其他评分系统而言，POSSUM评分更加适合于预测外科手术风险，评分更加适合于预测外科手术风险，但但Whiteley等研究发现预测结果与实际发生率

17、之间并不一致，尤其是预测术后死等研究发现预测结果与实际发生率之间并不一致，尤其是预测术后死亡率，发现亡率，发现POSSUM评分明显高估了术后死亡率风险评分明显高估了术后死亡率风险 本组研究中也发现本组研究中也发现POSSUM评分系统过高的预测胰头十二指肠切除术后死亡评分系统过高的预测胰头十二指肠切除术后死亡率，预测例数为率，预测例数为22例，而实际死亡例数仅有例，而实际死亡例数仅有2例，两者存在显著性差异例，两者存在显著性差异讨论讨论第31页/共48页 Whiteley等对利用等对利用POSSUM评分过高估计手术风险的病例资料重新进行统计分评分过高估计手术风险的病例资料重新进行统计分析，发现析

18、，发现POSSUM评分中生理学因素和手术严重性因素与术后风险密切相关，他们评分中生理学因素和手术严重性因素与术后风险密切相关，他们认为，认为，POSSUM评分对于预测术后风险仍具有一定的合理性，应用错误的统计学方评分对于预测术后风险仍具有一定的合理性，应用错误的统计学方法是导致过高预测死亡率的原因法是导致过高预测死亡率的原因，并通过对更大样本资料进行统计分析，得出了新，并通过对更大样本资料进行统计分析，得出了新的回归方程，即的回归方程，即P-POSSUM评分，其预测术后死亡率的结果更加接近于实际发生率评分，其预测术后死亡率的结果更加接近于实际发生率讨论讨论第32页/共48页针对死亡率的预测，针

19、对死亡率的预测，P-POSSUM评分可能优于评分可能优于POSSUM评分评分讨论讨论第33页/共48页 POSSUM评分系统在预测死亡率时，存活组与死亡组之间生理学评分存在显评分系统在预测死亡率时，存活组与死亡组之间生理学评分存在显著性差异，死亡组评分明显高于存活组，提示患者著性差异，死亡组评分明显高于存活组，提示患者术前生理学指标对术后发生术前生理学指标对术后发生死亡有重要的作用死亡有重要的作用，这提醒术者加强围手术期治疗，努力改善患者术前生理状，这提醒术者加强围手术期治疗，努力改善患者术前生理状态，恢复患者各器官功能，尽量降低术前生理学评分值，以降低术后死亡率态，恢复患者各器官功能，尽量降

20、低术前生理学评分值，以降低术后死亡率讨论讨论第34页/共48页高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因 胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除POSSUM评估指标外，还与患者评估指标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，POSSUM评分系统却不包评分系统却不包括这些指标括这些指标讨论讨论第35页/共48页 本院加强对患者围手术期管理，除常规行必要的影像学检查，还常规检查血本院加强对患者围手术期管理，除常规行必要的影像学检查，还常规检查血常规、肝肾功能、电解质及胸片、心电图、心肺功能等，能准确

21、了解患者术前常规、肝肾功能、电解质及胸片、心电图、心肺功能等，能准确了解患者术前各器官功能情况，并及时给予对症治疗，针对不同患者选择个体化的治疗方案各器官功能情况，并及时给予对症治疗，针对不同患者选择个体化的治疗方案讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因第36页/共48页3.手术熟练、操作技巧高手术熟练、操作技巧高 本院肝胆外科科室独立，有更多的时间、机会接触肝胆及胰腺疾病，熟练本院肝胆外科科室独立，有更多的时间、机会接触肝胆及胰腺疾病，熟练的掌握了胰腺周围组织的解剖结构，手术医师操作技能高超，能较好的处理术的掌握了胰腺周围组织的解剖结构，手术医师操作技能高超，能较好的处理术中各

22、种意外情况，尽可能避免各种副损伤，吻合技术精湛，减少消化道重建时中各种意外情况，尽可能避免各种副损伤，吻合技术精湛，减少消化道重建时各种瘘的发生各种瘘的发生讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因第37页/共48页4.合理、针对性治疗高胆红素血症合理、针对性治疗高胆红素血症 针对高胆红素血症患者，合理选择治疗方案，术前常规给予患者维生素针对高胆红素血症患者，合理选择治疗方案，术前常规给予患者维生素K改善凝血功能、保肝药物改善肝功能、营养支持等治疗改善凝血功能、保肝药物改善肝功能、营养支持等治疗讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因第38页/共48页本组研究样本过少造成

23、的误差本组研究样本过少造成的误差需要更大临床样本的研究去需要更大临床样本的研究去证实证实讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因第39页/共48页 讨论讨论POSSUM应用的意义应用的意义手术风险的预测作用手术风险的预测作用评价不同医疗中心手术风险评价不同医疗中心手术风险比较不同的医师组手术风险比较不同的医师组手术风险为临床医生提供规范化治疗标准为临床医生提供规范化治疗标准第40页/共48页POSSUM评分应用价值评分应用价值u能较准确的预测能较准确的预测POSSUM评分在评分在0.40组患者并发症发生率，在分层分析中，组患者并发症发生率，在分层分析中，各组预测结果的各组预测结果的O/E值均较高（值均较高（）uPOSSUM评分可指导医护人员对手术患者进行有针对性的治疗与护理评分可指导医护人员对手术患者进行有针对性的治疗与护理u前瞻性协助术者合理制定个体化治疗方案前瞻性协助术者合理制定个体化治疗方案讨论讨论第41页/共