疼痛的诊疗思路路桂军

1、会计学1疼痛的诊疗思路路桂军疼痛的诊疗思路路桂军一、什么是疼痛一、什么是疼痛二、疼痛的诊断二、疼痛的诊断三、疼痛的治疗三、疼痛的治疗四、疼痛诊疗中的误区四、疼痛诊疗中的误区我们感觉到了什么？我们感觉到了什么？一、正视 疼 痛部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗朗驱散驱散疼痛。疼痛。爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰掩饰疼痛。疼痛。在中国的文化中，疼痛始终被当作是痛苦在中国的文化中，疼痛始终被当作是痛苦与意志比拼，潜意识认为与意志比拼，潜意识认为忍痛忍痛是一种美德是一种美德澳大利亚洛德豪岛上的居民认为，澳大利亚洛德豪

2、岛上的居民认为，倾诉倾诉疼疼痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。乌干达泰索族人喜欢将疼痛乌干达泰索族人喜欢将疼痛埋在内心深处埋在内心深处，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。吉布提人习惯将疼痛吉布提人习惯将疼痛说出来说出来，让亲人诅咒，让亲人诅咒它，以此达到驱散疼痛的目的。它，以此达到驱散疼痛的目的。1 1是一种主观的感受是一种主观的感受2 2是一种不愉快情感是一种不愉快情感3 3是第五大生命体征是第五大生命体征4 4是一种防御信号的过渡表达是一种防御信号的过渡表达5 5是现代生物医学模式下对一种是现代生物医学模式下对一种身体不适的全面

3、表达身体不适的全面表达疼痛是什么？完整的疼痛= 疼 + 痛疼知觉疼感觉痛+=疼疼痛痛理解疼痛的心理1.持续伤害性刺激2.信任危机+爱心疲乏3.对治疗的无望与无助躯体化之疼痛神经与疼的感知神经与疼的感知神经系统躯体神经躯体神经：中枢神经：中枢神经： 脑脑 脊髓脊髓周围神经周围神经 颅神经颅神经 (12(12对）感觉对）感觉+ +运动运动 脊神经（脊神经（3131对）感觉对）感觉+ +运动运动 （支配骨骼肌）（支配骨骼肌）内脏神经内脏神经（支配平滑肌）（支配平滑肌）内脏中枢神经内脏中枢神经内脏周围神经内脏周围神经疼感觉疼感觉疼知觉疼知觉疼感觉：疼感觉：司外，外来的伤害性刺激由司外，外来的伤害性刺激

4、由感觉神经感觉神经传向中传向中枢，对于刺激病人枢，对于刺激病人能准确地描述疼痛的部位、范围和能准确地描述疼痛的部位、范围和强度，强度，也能清楚地知道刺激物的性质和部位。也能清楚地知道刺激物的性质和部位。疼知觉：疼知觉：司内，对体内的生理刺激（分娩）和病理刺司内，对体内的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎症等），激（炎症等），由植物神经传向中枢、病人常难于准由植物神经传向中枢、病人常难于准确地指出疼痛的确切部位和范围，也不知晓刺激物的确地指出疼痛的确切部位和范围，也不知晓刺激物的性质的部位性质的部位。表达表达情绪上不愉快的体验情绪上不愉快的体验影响疼痛的因素影响疼痛的因素主观因素：主观因素：包括人的

5、性格和精神心理状态。一般性包括人的性格和精神心理状态。一般性格内向的人对疼痛的耐受性大于性格外格内向的人对疼痛的耐受性大于性格外向者。士兵性格坚强者对疼痛的耐受大向者。士兵性格坚强者对疼痛的耐受大于一般人。于一般人。情绪不良时可使痛阈降低，在日常生活情绪不良时可使痛阈降低，在日常生活中疼痛可因从事注意力集中的工作而忘中疼痛可因从事注意力集中的工作而忘却，疼痛的冲动可因其他刺激而改变或却，疼痛的冲动可因其他刺激而改变或减弱。减弱。 客观因素：客观因素：包括环境和社会文化背景的影响。包括环境和社会文化背景的影响。在昼夜不同的时间内，夜间疼痛可以加重。在昼夜不同的时间内，夜间疼痛可以加重。每个人所受

6、的教育程度和文化水平不同，对疼痛的每个人所受的教育程度和文化水平不同，对疼痛的耐受性和反应也不同。耐受性和反应也不同。性别和年龄也对疼痛的感受有所影响，性别和年龄也对疼痛的感受有所影响，老年人对疼痛的耐受性降低。老年人对疼痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在临床上利用暗示、催眠或采暗示也可以起作用，在临床上利用暗示、催眠或采用安慰药可产生镇痛作用。用安慰药可产生镇痛作用。 疼痛的定性疼痛的定性依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等）胀等）依据疼痛的部位和范围（局部、放射依据疼痛的部位和范围（局部、放射）依据疼痛的时间（持续、间断、急性依据疼痛的时间（持续、间断、急

7、性、慢性）、慢性）依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧）依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧）依据神经生理功能（创伤性，病理性依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性），心因性）疼痛的定量疼痛的定量病人对疼痛体验和自报病人对疼痛体验和自报描述法和交叉匹配法描述法和交叉匹配法各种疼痛评价方法各种疼痛评价方法Prince-Henry手术后疼痛评分法法该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量的测量 评分方法如下：评分方法如下： 0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生2 2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无分：深度呼吸时即有疼痛，安

8、静时无疼痛疼痛3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受可忍受4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受忍受疼痛与组织器官定位诊断疼痛与组织器官定位诊断神经痛神经痛放射痛、触电样痛放射痛、触电样痛血管性疼痛血管性疼痛- - 搏动性疼痛搏动性疼痛软组织疼痛软组织疼痛胀痛、酸痛胀痛、酸痛感染性疼痛感染性疼痛搏动性疼痛搏动性疼痛内脏疼痛内脏疼痛-牵扯样、扭转样、牵扯样、扭转样、胀裂样疼痛胀裂样疼痛疼痛的常见原因疼痛的常见原因机械外伤机械外伤 跌打损伤、车祸等。跌打损伤、车祸等。医源刺激医源刺激 手术、注射、检查等。手术、注射、检查等。

9、 物理性物理性 冷、热、光、电等。冷、热、光、电等。化学性化学性 酸碱、有毒气体、药物。酸碱、有毒气体、药物。生物性生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。感染性炎症无菌性炎症感染性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。绝大多数，具有极其重要的临床意义。 缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。主要致痛原因之一。 常见的疾病有：常见的疾病有： 心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、 脉管炎、雷诺氏综合症等。脉管炎、雷诺氏

10、综合症等。一些组织器官腔隙内的出血，也常成为一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。疼痛的主要原因。临床常见的有：糖尿病性末梢神经临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风炎痛风植物神经功能紊乱神经血管性头植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛痛非典型性颜面痛强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎艾滋病炎艾滋病慢性疼痛发病因素慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。中，本类疾病是临床上最常见的原因。 9一般没有机体器质性病变，纯属一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致心理因素导致肿瘤压迫和浸润肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨神经、脏器、血管、骨心理、

11、躯体、社会性因素心理、躯体、社会性因素疼痛三要素，麻醉与疼痛疼痛三要素，麻醉与疼痛 刺激正常传导正常传导神清神清刺激神经通路脑常态工作痛麻醉疼痛全麻阻滞区域麻醉中枢镇痛驱除刺激外科二、疼痛的诊断二、疼痛的诊断在疼痛的临床工作中在疼痛的临床工作中诊断诊断环节永远大于治疗环节环节永远大于治疗环节注意病史的搜集注意病史的搜集疼痛初次出现的时间疼痛初次出现的时间整个过程中疼痛特性的变化整个过程中疼痛特性的变化疼痛的部位、分布、强度等疼痛的部位、分布、强度等疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性）伴随症状伴随症状激化或触发疼痛的因素（活动、体位等）激化或触发疼痛的因素（

12、活动、体位等）A A、相信患者的主诉、相信患者的主诉疼痛是患者的主观感受疼痛是患者的主观感受医务人员不能根据自身的临床经验对医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断患者的疼痛作出诊断尊重患者评价自身疼痛的权利尊重患者评价自身疼痛的权利只有相信患者才可能为你打开只有相信患者才可能为你打开一片治疗的空间（硬腭疼）一片治疗的空间（硬腭疼）不要质疑你听到的的症状是否不要质疑你听到的的症状是否着的存在着的存在工作中面对患者、我们要求工作中面对患者、我们要求“看到的是一个人而不是生理解看到的是一个人而不是生理解剖的某一部分（何广余）剖的某一部分（何广余）B B、您所面临的疼痛是疾、您所面临的疼痛

13、是疾病的一个病的一个“症状症状”还是还是一个独立的疾一个独立的疾“病病”急性疼痛往往是作为某疾病的阶段性症状（宫外孕）慢性疼痛随着病程的延长、疼痛已演变为疾病本身（腰肌劳损）合乎时机的镇痛可提高患者的生活质量C C、疼痛的来源，躯体的、疼痛的来源，躯体的？心理的？躯体？心理的？躯体+ +心理？心理？躯体疼痛-有明确的疼痛范围和神经功能定位体征，有些时候患者的疼痛仅仅是反映一种需求。心因性疼痛（躯体化障碍）-有特征性的叙述病史特征，反复就医史躯体+心理-（张涛）患者张某外伤后全患者张某外伤后全身疼痛身疼痛2 2年，失眠、年，失眠、烦躁、生活不能自烦躁、生活不能自理理感觉生存无价值感感觉生存无价值

14、感、社会功能丧失、社会功能丧失D D、疼痛的定性诊断与、疼痛的定性诊断与定位诊断定位诊断通过疼痛的症状推测病变部位通过疼痛的症状推测病变部位，指导临床有创治疗，指导临床有创治疗比如头痛比如头痛-理性的问诊可以完理性的问诊可以完成成从定性到定位的过程从定性到定位的过程腿疼阻滞后侧前侧病变部位肌肉骨骼神经血管臭氧根干丛股神经坐骨神经椎管内肌间沟盆腔出口椎间盘肌痉挛梨状肌阻滞神经根神经丛神经干E E、诊疗过程的良性思维、诊疗过程的良性思维以症状为线索阻滞网络相关以症状为线索阻滞网络相关信息，避开传统生理解剖系信息，避开传统生理解剖系统的僵化思维（产后）统的僵化思维（产后）专业间会诊，养成独立思考专业

15、间会诊，养成独立思考的习惯的习惯找找“不同视角不同视角”间间的吻合点比如枕大神经痛的吻合点比如枕大神经痛F F、重视临床诊疗手段、重视临床诊疗手段望望-特征性的体态，神色（翘臀征）特征性的体态，神色（翘臀征）触触-（甲下血管球瘤）（甲下血管球瘤）动动通过被动查体复制症状再现，明通过被动查体复制症状再现，明确病位；动态观察患者拓宽诊疗思路确病位；动态观察患者拓宽诊疗思路量量肢体活动度的测量，痛觉评分的肢体活动度的测量，痛觉评分的测量测量访访治疗后的随访（专科理论体系尚治疗后的随访（专科理论体系尚未完善）心因性疼痛的访谈未完善）心因性疼痛的访谈诊断性治疗诊断性治疗坐骨神经痛坐骨神经痛直腿抬高试直腿

16、抬高试验阴性验阴性科室内疼痛访谈科室内疼痛访谈神经系统检查：感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等植物神经系统功能检查G G、显示专科优势、显示专科优势细化专科诊疗细化专科诊疗跟痛症的常规诊断跟痛症的常规诊断根骨骨刺根骨骨刺根骨下脂肪垫炎根骨下脂肪垫炎跟骨高压症跟骨高压症跖筋膜炎跖筋膜炎跟腱炎跟腱炎跟腱滑囊炎跟腱滑囊炎根据组织隶属关系系统化查体根据组织隶属关系系统化查体颈肩颈肩腰腿腰腿髋膝髋膝根据生物退变规律更年期后整体根据生物退变规律更年期后整体关注负重关节关注负重关节据种族个体差异提供健康指导据种族个体差异提供健康指导

17、H H、注意疼痛的特征性表现、注意疼痛的特征性表现、特有症状、伴发症状、特有症状、伴发症状老年患者以夜间痛为主-癌痛四肢静息痛为主-血管病变第一跖趾关节疼痛或肿胀 -痛风手套袜套养疼痛-末梢神经眼青少年夜间静息痛-生长痛腹痛的特点：腹痛的特点：1 1、外科腹痛：先有腹痛，然后出现、外科腹痛：先有腹痛，然后出现消化道症状，并有腹部拒按症。消化道症状，并有腹部拒按症。2 2、内科腹痛：先有发烧和消化道症、内科腹痛：先有发烧和消化道症状，然后出现腹痛，并有腹部喜按状，然后出现腹痛，并有腹部喜按症。症。3 3、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同时发生，常拌有上呼吸道感染症状时发

18、生，常拌有上呼吸道感染症状。4 4、妇科腹痛：与月经有关，并拌有、妇科腹痛：与月经有关，并拌有阴道分泌物增多。阴道分泌物增多。伴发热伴发热同时伴剧烈喷射状呕吐同时伴剧烈喷射状呕吐伴眩晕伴眩晕伴视力障碍伴视力障碍伴脑膜刺激症伴脑膜刺激症 伴癫痫发作伴癫痫发作伴自主神经功能紊乱伴自主神经功能紊乱I I、疼痛的相互掩盖、疼痛的相互掩盖疼痛属于强刺疼痛属于强刺激在临床表现激在临床表现常常掩盖其他常常掩盖其他次要症状，次要症状，四、疼痛治疗中的常见误区四、疼痛治疗中的常见误区1 1临床疼痛专科用药临床疼痛专科用药“非阿片类非阿片类比阿片类药物更安全比阿片类药物更安全”2 2疼痛科镇痛疼痛科镇痛= =麻醉

19、麻醉3 3静脉用阿片类药物比口服更安全静脉用阿片类药物比口服更安全有效有效4 4阻滞镇痛阻滞镇痛= =阻滞麻醉阻滞麻醉5 5疼痛原因不明时一定不可采取镇疼痛原因不明时一定不可采取镇痛措施痛措施以免掩盖病情以免掩盖病情6 6盐酸哌替啶是最安全有效的镇痛药盐酸哌替啶是最安全有效的镇痛药谢 谢Email:我们感觉到了什么？我们感觉到了什么？一、正视 疼 痛疼痛的定量疼痛的定量病人对疼痛体验和自报病人对疼痛体验和自报描述法和交叉匹配法描述法和交叉匹配法各种疼痛评价方法各种疼痛评价方法Prince-Henry手术后疼痛评分法法该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量的测量 评分方法如下：评分方法如下： 0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生2 2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛疼痛3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受可忍受4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受忍受二、疼痛的诊断二、疼痛的诊断在疼痛的临床工作中在疼痛的临床工作